Хемодиафилтрација

Хемодиафилтрација
Хемофилтер
Специјалност	Нефрологија
ИЦД-9-CM	39.95
МеСХ	Д017583

Хемодијафилтрација (скраћено ХДФ) је метода дијализе, која истовремено или секвенцијално представља комбинацију хемодијализе и хемофилтрације, Она омогућава оптималну елиминацију; уремијских токсина и молекула веће молекулске тежине (хемофилтрација) и дифузију (хемодијализу) честица мање молекулске тежине, и тиме дијализу приближила функцији природних бубрега.

За извођење ХДФ постоје неки посебни захтеви у односу на конвенционалну хемодијализу, а односе се на апарат за дијализу, дијализатор (мембрану) и супституцијску течност за надокнаду ултрафилтрације у високопроточном поступку. Да би се користио за ХДФ, апарат за дијализу мора имати уграђен посебан модул.

Историја

Могућност примене дијализе код животиња су доказали Абел, Роwантрее и Турнер 1912. године. Исти аутори су увели појам „вештачки бубрег", (ротациони дијализатор) који је први пут направљен у Кампену (Холандија) 1941. године.

Прва хемодијализа је урађена у болници Петер Бент Бригхам у Бостону 1948. године са Колфовом машином коју је модификовао Карл Wалтер. Прва хемодијализа у Југославији је урађена у Београду 1962. године

Прво средство за извођење ултрафилтрације описали су Брулл у Француској и Геигер у Јерусалему 1928. и 1931. године, а прву ултрафилтрацију на експерименталним животињама су извели Малиноw и Корзон 1947. године. Током 1950. године више аутора (Леонардс, Кахн, Колфф) демонстрира могућност уклањања течности код паса и људи уз примену ултрафилтрације. Тек 1963. године је Алwал направио први дијализатор који је омогућавао рапидну ултрафилтрацију.

Методу хемодиафилтрација је први пут описао Лебер са сарадницима 1978. године, а њену примењивост у ин виво условима доказао је вон Албертини 1984. године, коришћењем два филтера у серији.

У првим деценијама примен она је била ограничена;

• нефизиолошким пуфером у супституционој течности који је лимитирао количину ове течности за безбедну примену током једне процедуре,
• високом ценом супституционе течности
• недостатком контролисане ултрафилтрације у машинама за дијализу.

Напретку технике решио је многе од наведених ограничења, а из иницијалне технике хемодијафилтрације су развијени други модалитети као што су хигх-флуx хемодијафилтрација, безацетатна хемодијафилтрација и др.

Данас се у свету више од милион болесника лечи дијализом као терапијом избора у завршном стадијуму хроничне бубрежне болести. Захваљујући убрзаном развитку дијализне технологије у посљедња четири децениј надокнада бубрежне функције дијализом постао је рутински поступак, упркос морбидитету и морталитету болесника лечених дијализом који је и даље врло висок.

Значај

Хемодијафилтрација је уведен је у клиничку праксу због оптимализација елиминације уремијских токсина комбинацијом дифузијског (дијализа) и конвективног (хемофилтрација) транспорта. Због ове особине хемодијафилтрација омогућава уклањање практично целокупног спектра уремијских токсина различите молекулске тежине.

Процењује се да се на глобалном нивоу хемодијафилтрацијом лечи најмање 25.000 болесника са терминалном бубрежном инсуфицијенцијом, односно 3,5% укупног броја болесника који се у свету лече дијализом. Ако се хигх-флуx дијализа прихвати као облик хемодијафилтрације онда се овом методом лечи око 200.000 болесника што представља 25% популације на хемодијализи. Ова метода лечења терминалне бубрежне инсуфицијенције се најчешће користи у Италији, Немачкој и Француској. Само са Фресениусовим системом за хемодијафилтрацију, до 1998. године је урађено око милион процедура он-лине хемодијафилтрације, а стечена искуства су показала да се ради о безбедној и високо ефикасној методи лечења терминалне реналне инсуфицијенције. Анализа примене различитих модалитета дијализе у 2000. години је показала да највећу годишњу стопу раста (23%) имају конвективне метода са он-лине продукцијом супституционе течности.

Клиничке предности хемодијафилтрације

Након 1975, када је први пут примијењена ХДФ, наком бројних истраживања уочене су велике клиничке предности ове методе, које се огледају у следећем:

Карактеристике клиничких предности хемодијафилтрације
Клиничке предности	Карактеристике клиничких предности
Утицај на исход лечења	Према резултатима великог истраживања лечења дијализом у 5 еуропских земаља, са 2.165 болесника, утврђено је да је смртност болесника лечених ОЛХДФ 35% мања у односу на остале дијалитичке методе. Као фактори који су утицали током ОЛХДФ на смањење смртности наводи се боље уклањање молекула уремијских токсина, побољшање β2-микроглобулинске амилоидозе, боља хемодинамска стабилност, боља контрола крвног притиска, анемије, упале, дислипидемије, висок ниво микробиолошке чистоће воде и смањење оксидативног стреса. Неки од наведених фактора делују директно, утицајем на ендотелну дисфункцију, а неки индиректно, делујући на упални одговор и процесе оксидативног стреса који резултује оштећењем ендотела, патогеним променама васкуларног зида и убрзаним настајањем атеросклеротског плака.
Утицај на лечење хиперфосфатемије	Хиперфосфатемија је честа појава код болесника на дијализи, а настаје као последица смањеног излучивања фосфата бубрезима и нзавистан је фактор кардиоваскуларних болести и смртности. Контрола хиперфосфатемије постиже се дијетом, везачима фосфора и дијализом, а ХДФ као дијализна процедура омогучава бољи клиренс фосфора захваљујући конвективном транспорту.
Утицај на лечење бубрежне анемије	I поред дугогодишњег искуствг примене еритропоетина у лечењу анемије, анемија у болесника на дијализи и даље остаје непотпуно решен проблем. Постоје бројни фактори неадекватног одговора на еритропоетин. Деловањем на неке од њих, ХДФ може утицати и на корекцију анемије. Мадуелл и сар.и Лин и сар. у својим истраживањима доказали су не само пораст нивоа хемоглобина, већ и смањење дозе еритропоетина током лечења он-лине хемодиафилтрацијом (скраћено ОЛХДФ) у периоду од годину дана.
Већа доза испоручене дијализе и утицај на уклањање средњих и великих молекула	У истраживањима Муноза и сур. уочено је повећање Кт/V индекса као параметра процене дозе спроведене дијализе за 31% уз смањење концентрацијеβ2-микроглобулина за 66,4%. Код болесника лечених ОЛХДФ-ом постиже се боље одстрањење малих молекула уремијских токсина, што доказује и истраживање Бамменса и сур. који су приказали веће одстрањење п-цресола у болесника лечених он-лине ХДФ-ом у односу на високопроточну дијализу.
Утицај на контролу крвног притиска и хемодинамску стабилност	Артеријска хипертензија, најчешће волуменски условљана, чест је проблем болесника лечених дијализом, често је повољно реаговала на ОЛХДФ. У истраживању је доказано знатно смањење учесталости хипертензије и потребе за медикаментозном терапијом повишеног крвног притиска. ОЛХДФ такође смањује учесталост хипотензивних епизода дијализног поступка и побољшава хемодинамску стабилност.
Утицај на потхрањеност и упалу	Применом ОЛХДФ може се утицати на стање потхрањености као једног од покретача ПУА синдрома (синдром потхрањености, упале и атеросклерозе), а један од механизама је побољшање клиренса слободног серумског лептина (молекула средње молекулске тежине, 16 кДа) чија је концентрација у крви повишена код болесника с хроничном инсуфицијенцијом бубрега. Анализом серумског ЦРП-а уочен је значајно нижи ниво код болесника лечених ОЛХДФ-ом.

Физика хемодијафилтрације

Полупропусна мембрана кроз коју се одвија дифузија и конвекција молекула у ХДФ

Основна физичка начела проласка молекула кроз полупропусну мембрану су дифузија и конвекција.

Дифузија

Дифузијом се уклањају искључиво уремијски токсини мале молекулске масе, због разлике у концентрацији токсина са обе стране полупропусне мембране.

Конвекција

Конвекцијом, која омогућава већу ултрафилтрацију течности, уклањају се уремијски токсини молекулске масе веће од 1.000. Конвекција захваљујући великом протоку течности омогућава и елиминацију већих молекула „ношених” струјом (енгл. флуx) течности.

Хемодиафилтрација је заснована на истовременој примени оба принципа што омогућава уклањање мањих и већих уремијских токсина.

Опрема

За извођење хемодијафилтрације потребно је следећа опрема:

1. Дијализатор — са високо-пермеабилном мембраном.

2. Супституциона течност — велика количина стерилне, апирогене супституционе течности.

3. Дијализна машина — са контролисаном ултрафилтрацијом.

Шематски приказ хемодијализе

1. Дијализатори

Структура мембране и врста материјала од кога је направљена дијализатор има важан утицај на процес хемодијализе. Хемијски састав мембране и технолошки процес приозводње резултују и различитим карактеристикама мембране.

Карактеристике мембрана за хемодијализу
хемијски састав	целулозне	синтетске
структура	хомогене	асиметричне
порозност	хидрогел	микропорозне
интереакција са водом	хидрофилне	хидрофобне
дебљина	танке	дебеле
биокомпатибилност	ниска	висока
електрични набој	мешан	негативан
хидраулична пермеабилност	ниска	висока

2. Супституциона течност

Постоје две врсте супституцијске течности:

• комерцијално произведена течност — пакована у врећама
• он-лине течност — припремљена дијализна течност у самом дијализном апарату.

С обзиром на то да супституцијска течност улази директно у крвоток болесника, потребно је осигурати висок ниво микробиолошке исправности ове течност. По ИСО стандарду он-лине супституцијска течност мора садржавати мање од 10-6 ЦФУ/мл уз одсуство ендотоксина.

Према врсти супституцијске течности које се користе у апаратаима ХДФ се може поделити на две врсте. То су ОЛХДФ и конвенционална ХДФ.

Он-лине ХДФ

ОЛХДФ је много практичнији начин хемодијафилтрације јер се тако припремљена супституцијска течност може користити не само за надокнаду ултрафилтрацијског волумена него и за он-лине испирање дијализних линија, он-лине болуса, он-лине реинфузију, што омогућава потпуно избегавање примене спољашњих раствора I у великој мери и олакшава посао особљу.

Врсте хемофилтрације

Према месту инфузије

Према месту инфузије супституционе течности хемодијафилтрација се дели на.

Предилуциона хемодијафилтрација

Код које се течност даје у артеријску крвну линију — пре дијализатора.

Постдилуциона хемодијафилтрација

Код које се течност надокнађује у венску комору односно после дијализатора.

Према начину производње супституционе течности

На основу начина производње супституционе течности хемодијафилтрација се дели на:

„Офф-лине" хемодијафилтрација

Ово је класична хемодијафилтрација англосаксонских аутора, у којој се користи комерцијално произведена супституциона течност која је пакована у посебне кесе.

„Он-лине" хемодијафилтрација

У овој хемодијафилтрацији користи се он-лине произведена супституциона течност односно течност која се производи у самој дијализној машини. Категорије он-лине хемодијафилтрације.

• У првој категорији су методе базиране на директној, повратној филтрацији дијализата која се одвија у самом дијализатору применом различитих режима притисака (интерна супституција) (овде се супституциона течност прави од самог дијализата/ултрафилтрата, она је невидљива и није подложна контроли).
• У другој категорији, супституциону течност прави сама машина мешањем ултрачисте воде и електролитског концентрата, а она се путем инфузије убризгава у циркулацију болесника односно артеријску или венску крвну линију (екстерна супституција).

Техника	Карактеристике
„Хигх-флуx" хемодијафилтрација	У овој техници коју је Први пут је ову технику описао вон Албертини 1984. године У овој техници користе се два дијализатора у серији. У првом дијализатору се остварује висок трансмембрански притисак односно ултрафилтрација крви, док се у другом дијализатору, деловањем пумпе и балансирајуће коморе, остварује негативан трансмембрански притисак који обезбеђује повратну филтрацију дијализата у количини која је потребна за надокнаду ултрафилтрационог волумена. По ефикасности једнака је он-лине хемодијафилтрацији са ултрафилтрационим волуменом од 20 до 25 литара. Стопа морталитета болесника лечених овом методом је значајно нижа од стопе морталитета болесника дијализованих ниско-пермеабилним мембранама, упркос сличним вредностима индекса уреа Кт/V.
Интерна хемодијафилтрација	Омогућена је развојем нове врсте дијализатора чији дизајн омогућава индукцију високог трансмембранског притиска (повећање дужине влакана са смањењем њиховог унутрашњег пречника и дебљине зида ствара велики отпор протоку крви кроз дијализатор) Код ове технике повећана је трансмембрански притисак који обезбеђује ултрафилтрацију крви у првом делу дијализатора, док се у другом делу дијализатора, балансирајући систем машине за дијализу компензира ултрафилтрацију са одговарајућом количином инфузата који се у крвни одељак уноси путем повратног транспорта.
Доубле-цхамбер" хемодијафилтрација	Заснива се на новом модалитету хемодијафилтрације описаном од стране Пиззареллиија и сарадника 2000. године. Ова техника користи специјално дизајниран дијализатор из два дела у серији (СГ дијализатор-Беллцо, Италија) и специјалне дијализне машине са могућношћу он-лине производње ултрачисте дијализне течности и провере интегритета влакана дијализатора (Беллцо Мултисyстем Монитор). Применом ове технике хемодијафилтрације остварује се просечан клиренс уреје од 280 мл/мин и просечна редукција серумске концентрације бета-2 микроглобулина од 80%. Испитивање продукције цитокина (ТНФ- и ИЛ-6) у крви болесника лечених овим модалитетом хемодијафилтрације показало је да се ради о процедури са високим степеном биокомпатибилности.

Спољашње везе

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља).