Тумори лобањске дупље

Тумори лобањске дупље
МРТ (Т2): примарни лимфом ЦНС.
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалност	неурологија неурохирургија онкологија

Тумори лобањске дупље, интракранијални тумори, тумори мозга, тумори ЦНС су новотворевине у интракранијуму или лобањској дупљи које се развијају на нервном ткиву и крвним судовима мозга, можданим опнама, унутарлобањским деловима можданих живаца, ембрионалним дефектима, хипофизи, епифизи и унутрашњој површини кранијума. Ова врста тумора има прогресивни растући ток и у својој еволуцији разара, замењују или потискују мождано ткиво и раније или касније доводе до повећања интракранијалног (унутарлобањског) притиска.

Тумори лобањске дупље су засебна и хетерогена група новотворевина, чије су особине, на више нивоа, различите у односу на туморе других органских система. Наиме разлика између доброћудних и злоћудних унутарлобањских тумора је мање изражена него код тумора других система, јер могу довести до тешког неуролошког испада или убрзаног смртног исхода. Код тумори лобањске дупље долази до пораста притиска унутар лобањске шупљине због раста туморске масе, едема (отока) који захвата углавном белу мождану масу, или због препрека у нормалној циркулацији мождане течности (ликвора). Управо је због раста, експанзије и ограничене могућности ширења тумора унутар коштаног оклопа лобањске дупље сваки процес, па био он и доброћудан, по своме понашању је злоћудан и захтева хитну неурохируршку интервенцију.

„ Значај волумена тумора лобањске дупље за преживљавање оболелих, јасно истиче Сwансон, који у свом чланку дефинише време преживљавања оболелог од нпр астроцитома мозга као временски интервал потребан да тумор запремине А (волумен тумора на првом ЦТ) досегне запремину Б (волумен тумора на аутопсији). Зато је нпр код астроцитома мозга, већег преоперативног волумена, евидентно краће преживљавање оболелих и обрнуто. ”

Од примарних неоплазми ЦНС-а нешто више од половине су астроцитоми, односно око четвртина од укупног броја тумора лобањске дупље. Карактеристике клиничке слике оболелих од тумора лобањске дупље може бити условљен, локализацијом процеса, али и биолошким особинама тумора (брзина раста, инфилтративност, величина перифокалног едема), као и индивидуалног стања болесника (нпр. сенилна атрофија мозга код старијих болесника). Биолошке особине тумори лобањске дупље везане су за његову патохистолошки градус, а на компјутеризованој томографији се, између осталог, испољавају и величином туморске масе.

Епидемиологија

Тумори мозга могу да потичу из неуронских елемената унутар мозга, или представљају метастазе удаљених тумора. Примарни тумори лобањске дупље настају из ткива ЦНС и на њих отпада око половина свих неоплазми лобањске дупље. Преостали део неоплазми лобањске дупље узрокован је метастатским лезијама примарних тумора локализованих у другим деловима тела.

Код одраслих особа, две трећине примарних тумора мозга настаје из структура изнад тенторијума (супратенторијални тумори), док код деце, две трећине тумора мозга настаје из структура испод тенторијума (инфратенторијални тумори) . Глиоми, метастазе, менингиоми, аденоми хипофизе и акустични неуриноми чине 95% свих тумора мозга.

Морбидитет и морталитет

Учесталост примарних тумора мозга у САД износи 8,2 (или у распону од 7-19,1), на 100.000 становника годишње. Код деце учесталост је од 1 до 5 на 100.000 деце годишње. Метастатски тумори на мозгу јављају се у САД у 200.000 пацијената годишње. Морталитет од тумора мозга у САД износи 5 случајева на 100.000 одраслих особа. У Сједињеним Америчким Државама у 1999, примарни карциноми централног нервног система били су узрок смрти око 13.100 особа.

На међународном нивоу учесталост тумора ЦНС није позната, али се сматра да је слична оној у Сједињеним Државама.

Најбројнији примарни унутарлобањских тумора су астроцитоми високог степена злоћудности који чине око 38%, док менингеоми и други мезенхималне тумори чине око 27% примарних тумора. Морталитет, на међународном ниво, примарних тумора ЦНС је 4,7 на 100.000 становника годишње и трећи је по учесталости узрок смрти од злоћудних болести код особа старости од 15 до 34 године. Метастатски тумори чине око 40-50% свих можданих тумора, а најчешће су то метастазе карцинома плућа и дојке.

Дистрибуција тумора ЦНС по хистолошким подтиповима ЦБТРУС 1998–2002 (Н=63.968)
Хистологија	Проценат
Глиобластоми*	20,3
Астроцитоми*	9,8
Олигодендроглиоми*	3,7
Епендимоми*	2,3
Ембрионалне тумор (нпр. Медуллобластом)	1,7
Тумора омотача периферних живаца	8,0
Менингиоми	30,1
Линфоми	3,1
Краниофарингиомаи	0,7
Тумори хипофизе	6,3
Остали	14,0
(*) У ЦНС поновљени глиоми. 40% свих врста тумора и 78% малигних тумора.

Анатомска локализација тумора

У зависности од анатомске локализације, тумора у лобањској дупљи, тумори мозга могу бити малигног тока, без обзира на хистолошке особине. Веома ретко метастазирају изван централног нервног система, али су склони инфилтрацији околног ткива. Метастазе системских малигних тумора чешће су код одраслих са пратећим тумором ЦНС, 15% болесника умрлих од карцинома имало је промене у ЦНС. Патохистолошка природа тумора утиче на клиничку слику и прогнозу болести, при чему је анатомска локализација тумора исто тако може бити лош прогностички знак као и малигност тумора.

Старост

Примарни унутарлобањски тумори су трећи најчешћи узрок смрти од злоћудних болести код особа старости од 15 до 34 године. Примарни тумори имају највећу учесталост код болесника старости од 60 до 69 година, док је други период највеће учесталости између 5 и 9. године живота. Тумори мозга су друге најчешће новотворевин код деце, које чине 15-25% свих малигних педијатријских болести, одмах иза леукемија, и најчешћи су солидни тумори у деце и адолесцената, са годишњом инциденцом од 27 на 1.000.000 особа млађих од 20 година. Тумори мозга чине више од 90% примарних тумора ЦНС код деце.

Више од половине (око 55%) свих тумора мозга локализовано је у задњој лобањској јами. Такође одређени хистолошки типови тумора настају у специфичним старосним групама, нпр. медулобластом у деце, а глиобластом у старијих особа.

Раса

Инциденца унутарлобањских тумора највећа је код припадника беле расе. Етничке разлике се виде и између етничких група унутар исте земље, и могу бити и до три пута различите учесталости између земаља широм света. Према тим извештајима развијене земље наизглед имају највеће стопу учесталости тумора ЦНС, али то можда бити и последица бољег системе евиденције тумора, а не учесталости.

Пол

Примарни унутарлобањски тумори имају минимално већу преваленцију код мушкараца (55% ), уз изузетак менингеома који су готово двоструко чешћи код жена.

Хистолошка класификација тумора лобањске дупље

Главни чланак: Класификација интракранијалних тумора

Према класификације СЗО из 2007. тумори лобањске дупље груписани су према биолошком потенцијалу, у четири степена (од I до IV), што представља полазну тачку на скали њихове агресивности (малигности). Тумори ниског степена имају бољу прогнозу, те се први степен односи на туморе са стабилном хистолошком сликом, без очекиване прогресивне трансформације. У складу са четири кључна хистолошка обележја, злоћудне туморе централног нервног система са високим биолошким потенцијалом карактерише висока целуларност, митотичка активност ћелија, ендотелна пролиферација и некроза, са постављањем дијагнозе на основу најзлоћуднијег подручја унутар тумора .

Класификација СЗО заснива се на претпоставци да сваки тип тумора постаје абнормалан растом специфичног типа ћелија, те су зато дефинисане две основне групе тумора, неуроепителијални тумори и тумори који су пореклом из других врста ћелија

Етиологија

У поређењу са другим најчешћим малигним туморима, медицина релативно мало зна о интракранијалним туморима, упркос њиховог значајног утицаја на појаву инвалидности и скраћење година живота оболелих особа. За то постоји неколико разлога;

Прво, као група тумора они су релативно ретки; нпр. према подацима из Велике Британије од 4.532 малигних и 3.470 немалигних тумора регистрованих у 2006; на интракранијалне туморе отпада мање од 2% од свих малигних тумора.

Друго, они обухватају велики број различитих хистолошких типова; према задњој хистолошкој класификацији СЗО интракранијалних тумора, идентификовано је више од 130 различитих врста, а промена овог система класификације у последњих двадесет година вршена је доста често, што је отежало спровођење дугорочних студија истраживања етиолошких фактора.

На основу данашњих сазнања о канцеру као биолошком феномену, интракранијални тумори се схватају као наследна болест, а процес канцерогенеза као комплексна међузависност фактора генетике и средине. У случају тумора мозга, који због своје локализације и постојања крвно – мождане баријере нису непосредно изложени дејству егзогених чинилаца, фактори генетике би можда могли бити од већег значаја

У великом броју случајева, етиологија интракранијалних тумора је непозната, а као могући етиолошки чиниоци у литератури се наводе:

Изложеност јонизујућем зрачењу

Јонизујуће зрачење се у бројним изворима наводи као могући иницијални фактор у расту тумора ЦНС и доказани фактор ризика за педијатријске интракранијалне туморе. Већина тумора деце последица је радиотерапије других кранијалних неоплазми. Деца, код које је примењено зрачење централног нервног система у лечењу акутне лимфатичне леукемије, имају седам пута већи ризик за развој секундарне неоплазме и двадесет пута већи ризик за интракранијалне туморе. Најчешће неоплазме су астроцитоми и менингеоми. Деца мајки које су пренатално зрачене у дијагностичке сврхе такође имају већи ризик за настанак интракранијалне туморе

Имуносупресија

Имуносупресија се виђа нпр. код болесника са примарним лимфомом мозга, било код оних лечених имуносупресивном терапијом због трансплантације бубрега или костне сржи, било код оних са АИДС-ом

Изложеност винил хлориду

До примарне изложености винил хлориду долази удисањем. Дуготрајна изложеност може да изазове рак јетре, мозга, крви или плућа. Винил хлорид је, према Међународној агенцији за истраживање рака, класификован у групу 1 карциногена, што значи да представља сигурни узрок рака код људи.

Изложеност вирусима

У експерименталним условима показано је да се уносом онкогених вируса могу изазвати тумори мозга (РНА туморски вирус, Роус сарцома вирус, Полyома вирус сарком менингеа)

Траума и инфекције

Као могући, али истраживањима недовољно потврђени, узроци тумора ЦНС наводе се трауме и инфекције главе.

Хемотерапија

Примену цитостатика у хемотерапији често прате и њихова нежељена дејства. Они не делују селективно само на примарни малигни процес-тумор, већ „уништавају“ у већој или мањој мери и део здравих ћелија што може резултовати појавом бројних нежељених реакција па и интракранијалних тумора.

Хормонски поремећаји

Већа учесталост глиома у мушкараца, а менингеома у жена не може се објаснити другим факторима осим хормонским.

Акумулација генских поремећаја

Према бројним изворима они се наводе као један од значајнијих етиолошких фактора у настанку примарних интракранијалних тумора. Наиме акумулацијом генских поремећаја, ћелије избегавају нормалне регулационе механизме и уништење од стране имунског система. Зато различити наследни синдроми могу бити предиспонирајући фактор у појави тумора, међу њима доминирају неурофиброматоза, туберозна склероза, вон Хиппел-Линдауова болест, Турцотов синдром и Ли-Фраумени синдром.
Поремећаји хромозома имају значајну улогу у настанку тумора. Губитак хромозома 17p виђа се у болесника са астроцитомом ниског степена малигности, а губитак дела хромозома-10 везан је уз појаву мултиформног глиобластома. Претпоставља се да делеције хромозома резултује губитком туморских супресорских гена који нормално спречавају настанак тумора, (нпр повезаност настанка менингеома са мултиплим делецијама хромозома-22 ). Насупрот овоме, прото-онкогени као c-cis, c-erbB, gli, c-MIC i n-ras могу бити претерано изражени у неких тумора. Разлике између клиничко-патолошких ентитета астроцитома последица су типа и редоследа генетичких поремећаја стечених за време трансформације.
Више је молекуларних механизама укључено у настанак глиома и њихову прогресију у малигније туморе. Прогресија глиома ниског у глиома високог степена малигности везана је са инактивацијом p53 туморског супресорског гена на хромозому 17 p i s прејаком експресијом фактора раста који потиче од тромбоцита (енгл. platelet-derived grovth factor – PDGF). Настанак глиобластома укључује појачавање рецептора епидермалног фактора раста (енгл. epidermal grovth factor receptor – EGF-R) и експресију фактора ангиогенезе као што је васкуларни ендотелни фактор раста (енгл. vascular endothelial grovth factor – VEGF). Различита истраживања показала су имуносупресију код болесника који болују од глиобластома.
Бројни имуносупресивни молекули, као трансформишући фактор раста – б (енгл. transforming grovth factor – b), интерлеукин-10 и простагландин Е2 укључени су у потискивање ћелијског имунског одговора у болесника са глиомом)

Карактерисике хромозомских и генских аберација интракранијалних тумора
Тип тумора	Хромозомске абнормалности	Генске алтерације
Астроцитом I степена		ТП53 недостају мутације
Астроцитом II степена		ТП53 мутације у 60% уколико прогредира у ГБМ
Глиобластом мултиформни	+7	непознате
	-9п	ЦДКН2А, ЦДКН2Б
	-10	ПТЕНИ МИМАЦ1 Мутација гена
	-17п	П53 мутација
	Дмин	Амплификација ЕФГР гена
Олигодендроглиом	-1п,19q	непознате
Медулобластом	-17п	непознате
Неурофиброматоза I степена	17q12	Мутација НФ1 гена
Неурофиброматоза II степена	22q12	Мутација НФ2 гена

Метастазе у лобањској дупљи примарног тумора другог органског система најчешћи су унутарлобањски тумори код болесника старије животног доба. Према учесталости на првом месту су метастазе карцинома плућа, дојке, меланома, карцинома бубрега и дебелог црева. Унутарлобањско ширење метастатског карцинома одвија се претежно артеријском циркулацијом, а ређе Батсоновим венским плексусом , код болесника са гастроинтестиналним и карличним туморима. унутарлобањске метастазе се дијагностикују у отприлике 24% болесника који умиру од злоћудних тумора. Учесталост је значајно већа у одраслој и старијој животној доби, док је инциденца код деце око 6%.

Унутарлобањске метастазе су, типично овалне, добро ограничене лезије на граници сиве и беле масе, окружене обимним вазогеним едемом насталим као последица нарушене функције крвно-мождане баријере. У нешто више од 50% болесника јављају се вишеструке метастазе, са већом вероватноћом умножавања код болесника са карциномом плућа или дојке, меланомом итд. Већина унутарлобањских метастаза (80%) су лезије мозга и меких можданих омотача, локализоване супратенторијално, док је остатак локализован на дури и костима лобање. Унутармождано крварење је учесталије код метастаза меланома и карцинома бубрега.

Патогенеза

Патогенетски гледано свака новотворевина у лобањској дупљи има прогресивни растући ток и у својој еволуцији разара, замењује или потискује мождано ткиво и раније или касније доводи до повећања интракранијалног притиска. Тумори мозга производе неуролошке манифестације кроз низ механизама међу којима су најважнији:

• Разарање можданог паренхима и одређених нервних путева,
• Пораст интракранијалног притиска

Патохистолошка природа тумора утиче на клиничку слику и прогнозу болести, при чему локализација тумора може бити лош прогностички знак као и малигност тумора, исто као што и хистолошка малигност тумора представља примарно лош прогностички знак и када је тумор приступачан хируршкој интервенцији, (нпр на конвекситету мозга).

Пораст интракранијалног притиска основни је покретач свих патофизиолошких процеса и пратећих поремећаја код тумора мозга. Тотални волумен интракранијалне (унутарлобањске) дупље је сталан те промене у волумену мозга и његових омотача или промене волумена крвних судова и крви или цереброспиналне течности настаје на рачун волумена једног од ових ткива или течности.

На интракранијални притисак утичу четири фактора:

• Увећање масе мозга (изражен пораст масе мозга доводи до хернијације делова мозга због пораста локалног притиска у ограниченим деловима лобањске јаме, пошто је лобања подељена фалксом и тенторијумом)
• Поремећај церебралне циркулације (компресија вена и венских синуса повећава притисак што је додатни фактор увећања можданог едема. Притисак на артерије редукује проток и често изазива артеријску хипертензију)
• Поремећај циркулација цереброспиналне течности (многи тумори ремете проток ликвора и нарочито ако су локализовани у задњој лобањској јами и изазивају пораст интракранијалног притиска)
• Код деце, застој доводи до хидроцефалуса, док код одраслих повећање интракранијалног притиска доводи до структурних оштећења можданог паренхима)

Клиничка слика

У тренутку када врло мали пораст волумена тумора може резултирати значајним растом тлака, настаје опасност од транстенторијске и тонзиларне хернијације, коме и смрти. Неуролошки испади овисе о смјештају тумора, а укључују моторне или осјетне испаде, хемианопсију, афазију или комбинацију наведенога у супратенторијских тумора, те парезе кранијалних живаца и дисфункцију малог мозга у болесника с тумором стражње лубањске јаме

Симптоми и знаци клиничке слике интракранијалних тумора у директној су зависности од локализације, величине (масе), околног едема и брзине раста тј инфилтрације и деструкције можданог ткива. У тренутку када врло мали пораст волумена тумора резултира значајним порастом притиска, настаје опасност од транстенторијске и тонзиларне хернијације, коме и смрти. Неуролошки испади зависе о локализације тумора, а укључују моторне или осећајне испаде, хемианопсију, афазију или комбинацију наведену код супратенторијских тумора, те парезе кранијалних живаца и дисфункцију малог мозга у болесника са тумором задње лобањске јаме.

Спорорастући тумори лобањске дупље

Спорорастући тумори изазивају масивно увећање нормалних структура, те су најчешће већ јако велики у тренутку испољавања симптома. Слободан простор лобањске дупље, који код здравих одраслих особа износи просечно 150 cm³, ограничава могућност компензације промена односа унутар лобање.

Мало већа могућност ширења процеса унутар лобање постоји код деце која још немају затворене шавове костију лобање и старијих људи код којих је мозак атрофичан, што у почетку ствара у лобањи више места за ширење евентуалних туморских израслина, па зато ће оне тек касније дати симптоме.

Брзорастући тумори

Ови тумори врло рано изазивају симптоме и зато се код њих први клинички знаци јављају док су туморске новотворевине још релативно мале.

Ако симптоми и знаци повишеног интракранијалног притисак претходе почетку локалних неуролошких дисфункција, врло је вероватно да се ради о тумору мождане коморе или дубоких структура средње линије. Ако су локализовани знаци (епилептички напади, атаксија, сметње вида, кранијалне неуропатије или дисфункција кортикоспиналног пута) доминантни у одсутности повећаног интракранијалног притисак, највероватније тумор потиче из паренхимских структура (мождане хемисфере, мождано стабло или мали мозак).

Тумори могу бити добро ограничени од околног ткива (капсулирани), а могу бити и инфилтративни и тиме уништавати нервне ћелије и ометати им функцију.

Практична подела најчешћих манифестних клиничких знакова и симптома интракранијалних тумора

Знаци	Карактеристике
Општи знаци	Настају као последица повећаног интракранијалног притисак (ИКП). Повишен интракранијални притисак одговоран је за класични тријас симптома: главобољу, мучнину и повраћање.
Жаришни или фокални знаци или неуролошки „испади“	Настају као последица директног притиска или инфилтрације туморског ткива у одговарајућа подручја ЦНС.

Општи знаци и симптоми унутарлобањских тумора

Међу општим знацима унутарлобањских тумора најчешће се наводе главобоља, повраћање и промене на очном дну у облику тзв. застојне папиле ока.

Главобоља

Код унутарлобањских тумора главобоља може настати због притиска или растезања структура осјетљивих на бол (тврде мождане опне, венских синуса, артерија на бази мозга или можданих живаца који преносе осећај бола). Главобоља као симптом се нешто раније јавља код тумора у задњој лобањској јами, често је пулсирајућег карактера или “жарења”, постепено се појачава и најизраженија је рано ујутро, мада се понекад јавља и у току ноћу. Обично се појачава при активностима које повећавају притисак унутар лобање: физичко напрезање, кашаљ, кијање, напрезање у току нужде, сношаја итд. У почетку, централни нервни систем, својим компензаторним механизмима, дозвољава латентну фазу тј. фазу адаптације мождане масе на едем, што се клинички манифестује периодицитетом у јављању главобоље, као и у њеном интензитету и трајању. У том периоду, локализација главобоље је у највећем броју случајева везана за регионалну диференцијацију тумора, да би, након исцрпљивања поменутих компензаторних механизама и настајања дифузног едема мозга, и главобоља постала дифузна и континуирана током целог дана.

Промене на очном дну

Такозвана застојна папила, настаје због застоја крви у венама очног дна услед пораста унутарлобањског притиска. Застојна папила се јавља врло рано код тумора малог мозга, али и код других поремећаја у лобањи.

Повраћање

Један од најчешћих знакова унутарлобањских тумора је повраћање, које се манифестује у јутарњим часовима. Наступа нагло, у виду лучног млаза, без претходне мучнине. Као знак болести повраћање је присутно је у 50 посто случајева унутарлобањских тумора.

Епилептички напад

Један од чест симптом који се јавља први пут у животу болесника (у виду изненадног губитка свести са грчевима екстремитета, пеном на устима, угризом језика или спонтаним мокрењем, или у облику сужења свести са грчењем једне руке или руке и ноге једнострано и грчењем мишића лица) који такође указује на повишен притисак унутар лобање је епилептички напад.

Остали знаци и симптоми.

У остале знаке и симптоме унутарлобањских тумора спадају; несигурност и губитак равнотеже, вртоглавица, поремећај интелектуалних функција (знаци лагане занесености, осјећајне тупости, знаци успорења интелектуалних функција, заборавност, општа успореност, сметње апстрактног мишљења, поспаност, депресија), знаци поремећене свести (од поспаности до коме) те поремећаји вегетативних функција (поремећај пулса, крвног притиска, ритма и правилности дисања), такође су веома често присутни знаци интракранијалних тумора код многи болесника.

{[центер|Општи знаци и симптоми унутарлобањских тумора}}
Знаци и симптоми	Манифестације
Главобоља
Повраћање
Сензомоторни-поремећаји	Поремећаји хода и равнотеже
Знаци оштећења кранијалних живаца	Прогресивни губитак слуха, удружен са шумом у уву (губитак слуха је у подручју говорних фреквенција, па се болесници жале на потешкоће при телефонирању) Поремећаји равнотеже Вртоглавица (ове промене су последица тумора (неуринома) осмог можданог живца Једнострана парализа лица Промена сензибилитета на лицу и осјећаја боли у уву (ове манифестације настају код тумора који врше притисак на фацијални и тригеминални живац)
Поремећаји видних функција	Диплопија (парализа шестог нервног живца). У мале дјеце диплопија се може манифестовати као учестало трептање или интермитентни страбизам Едем папиле због повећаног ИКТ може се приказати као интермитентни поремећај вида Паринаудов синдром
Ментални поремећаји	Сомноленција Раздражљивост Промене понашања
Епилептички напади	Обично жаришни (парцијални)
Ендокрини поремећаји	Супратенторијални тумори средње линије могу узроковати ендокрине поремећаје због дејства на хипоталамус или хипофизу или испаде видног поља због захватања видног пута
Повећање неурокранијума	Карактеристично је код новорођенчета због повећања интракранијалног притиска
Диенцефалични синдром	Може се видети код болесника старости од 6 месеци до 3 године са хипоталамичним тумором обично локализованим у предњем делу хипоталамуса или у предњем делу дна треће коморе.

Жаришни супратенторијски и инфратенторијских мождани симптоми

Жаришни знаци и симптоми поремећаја функција појединих подручја централног нервног система, који помажу у локализацији туморског процеса
Локализација тумора	Знаци и симптоми
Чеони режањ	Промене карактера Промене понашања Оштећење интелекта Деменција Поремећај моторних функција на супротној страни тела Проблеми са говором и разумевањем Појава патолошких неуролошких рефлекса
Слепоочни режањ	Испади у видном пољу Мирисне и слушне халуцинације Губитак краткотрајног памћења Заборављање речи
Потиљачни режањ	Губитак сензибилитета Проблеми са читањем и писањем Неспособност распознавања и схватања визуелних, сензорних и слушних садржаја који су претходно били познати (агнозија) Губитак способности да се изведу намерне или ненамерне кретње (апраксија)
Темени режањ	Губитак вида Нераспознавање боја Визуелне халуцинације Слепоћа
Мали мозак	Губитак координације Неконтролисани покрети очних јабучица Мучнина Вртоглавица
Мождано стабло	Лоша координација покрета Двослике Тешкоће у гутању Хемипареза (знаци парализе можданих живаца)
Кичмена мождина	Болови у леђима Поремећај хода Мишићна слабост у одређеним деловима тела Губитак сензибилитета у рукама или ногама Поремећај функције мокраћне бешике и завршног дела црева
Хипофиза	Поремећај менструалног циклуса Неплодност као поремећај хормонске равнотеже Увећање телесне тежине Повећање крвног притиска Шећерна болест Промена расположења
Мождане опне	Главобоља Мучнина Поремећај вида Поремећај кретања

Дијагноза

Тумор задње лобањске јаме који доводи до масовног ефекта и померања средње линије

Дијагноза тумора лобањске дупље наилази на многобројне потешкоће, нарочито у раним фазама болести, код спорорастућих тумора, када су најчешће недовољно изражени и нејасни знаци и симптоми који би упућивали на постојање новотворевина у интракранијалном простору. Како су унутарлобањске структуре окружене костима оне нису доступне спољашњем прегледу и зато су уведене различите и многобројне дијагностичке методе за доказивање присуства тумора лобањске дупље. Рутинска примена компјутеризоване томографије (ЦТ) и магнетне резонанце (МР), значајно је убрзала дијагностику можданих тумора. Примена најсавременијих дијагностичких метода, позитронске емисионе томографије (ПЕТ) и емисионе томографије једног фотона (СПЕЦТ) даје нове квалитете што се тиче прецизнијег препознавања хистолошких, биолошких и биохемијских карактеристика тумора, тј. њиховог типа и градуса, методама неурорадиолошке визуелизације.

1. Анамнеза

Добро узети анамнестички подаци о тегобама прикупљени од самог болесника или чланова породице, могу указати на постојање процеса у лобањској дупљи и правилно усмерити даљи ток дијагностике и лечења.

2. Објективан (физикалан) преглед

Објективним клиничким физикалним прегледом неуролога, офталмолога и других лекара специјалиста, могу се прикупити важни подаци, којима се утврђују различити знаци и симптоми интракранијалних процеса (види табеле испод),

3. Електроенцефалографија

Електроенцефалографија (ЕЕГ) је посебна неурофизиолошка метода која региструје мождану електричну активност преко електрода смештених на поглавини (што је најчешћи вид коришћења) или субдурално односно унутар можданог ткива. Резултујући дијаграм је познат као електроенцефалограм (ЕЕГ). ЕЕГ бележи мождане таласе који су према фреквенцији подељени на делта таласе (активност до 4 херца), тета таласе (од 4 до 8 херца), алфа таласе (од 8-12 херца) и бета таласе (преко 12 херца). У патолошким стањима (епилепсија, енцефалопатија, мождани удар или друге структурне лезије мозга) мождани таласи имају свој специфичан ЕЕГ запис, захваљујући којем је ЕЕГ уврштен као дијагностичка метода у испитивању интракранијалних процеса.

4. Лабораторијске анализе]

Лабораторијском анализом цереброспиналног ликвора могуће је утврдити број и изглед ћелија (цитоцентрифугирање), садржај глукозе и протеина, алфа-фетопротеин (AFP), хуманог хорионског гонадотропина (hCG).

5. Сликовне (радиолошке) методе

Примена сликовних или радиолошких метода у дијагностици тумора није само процена структуралних абнормалности и откривање компликација, већ обухвата приказ функционалних, хемодинамских, метаболичких, ћелијских и цитоархитектонских поремећаја. Тиме се описују морфолошке и биолошке особине са циљем откривања и степеновања интракранијалних тумора и процене ефикасности одговора организма на лечење и прогнозу.

5.1. Компјутеризована томографија

Компјутеризована томографија (CT) је важна у дијагностици интракранијалних тумора, а посебно када даје увид у локализацију и величину процеса, евентуалну мултицентричност (нпр. код метастаза), увид у однос према околним структурама и њиховом померању, израженост едема који се приказује у подручјима хиподензитета те приказ вентрикуларни комора и величине евентуалног хидроцефалуса. -ЦТ}- је кориснији од магнетне резонанције у евалуацији коштаних лезија и откривању калцификација у тумору. ЦТ-дијагностика, представља једну од најзаступљенију метода визуелизације тумора мозга, због њене високе поузданости (око 98%), кратког времена и нижих трошкова снимања, као и због веће заступљености по регионалним центрима у односу на конкурентне методе.

Претрага је повезана с одређеном дозом зрачења којој је болесник изложен, па се индикације за примену овог испитивања морају врло прецизно одредити како би се избегло непотребно озрачивање болесника.

• ЦТ неких облика унутарлобањских тумора
• 
  Компјутеризована томографија глиобластома
• 
  Менингеом
• 
  Медулобластом

5.2. Магнетна резонантна томографија

МР представља супериоран метод у морфолошкој дијагностици тумора мозга. Снимање магнетном резонанцом (МРТ) ендокранијума и кичмене мождине данас је веома примењивана метода у дијагностици болести ЦНС не само код одраслих већ и у популацији педијатријских болесника. Она је супериорна у односу на компјутеризовану томографију (ЦТ), нарочито код испитивања унутарлобањских и спиналних лезија, због своје дијагностичке прецизности и одсуства јонизујућег зрачења.

„ Захваљујући МР, могуће је видети однос тумора са елементима базе мозга, пре свега кранијалним нервима и крвним судовима, као и структурама горњих и доњих делова можданог стабла. Предности МР у односу на ЦТ јесте висококонтрастна резолуција слике, могућност реконструкције слике у више равни, одсуство коштаних артефакта, могућност приказивања унутарлобањских крвних судова. МР решава и диференцијално дијагностичке дилеме у односу на цереброваскуларне инзулте или хематоме у ресорпцији, проистекле након реализације ЦТ код оболелих од нискоградусних астроцитома. Код оболелих од глиобластома у односу на апцесе и мултипле метастазе. Захваљујући својим могућностима и карактеристикама, МР се квалификовала и као метода избора код постоперативног дефинисања обима хируршке ресекције глиома. ”

• МРТ неких облика примарних и секундарних интракранијалних тумора
• 
  Олигодендроглиом
• 
  Медулобластом
• 
  Метастаза меланома у левој хемисфери

5.3. Радиографија лобање

Нативна радиографија лобање циљано се никада не индикује код нпр астроцитома моyга, за разлику од примене у дијагностици неких других типова унутарлобањских тумора, јер код астроцитома не игра никакву улогу.

5.4. Ангиографија

Магнетска резонантска ангиографија (MRA) помаже у преоперативној визуелизацији анатомски нормалних крвних судова и крвних судова тумора. У данашњим условима, пре него што се неурохирург упусти у оперативно лечење тумора мозга, туморску промену визуелизује захваљујући претходно реализованој компјутеризованој томографији или магнетној резонанци. Ређе се одлучује за реализацију церебралне ангиографије, и то у циљу диференцијалне дијагнозе према другим типовима тумора или уопште мас лезија, и прецизирања положаја тумора у односу на васкулатуру ендокранијума.

6. Лумбална пункција

Лумбална пункција се предлаже код диференцијално дијагностичке нејасне ситуације и сумње на менингеалну карциноматозу, базални менингитис и M. Lyme.

Лумбална пункција је контраиндикација код деце са инфратенторијалним тумором и код деце са хидроцефалусом због опструкције цереброспиналног ликвора, јер може довести до хернијације мозга. Зато се код деце са симптомима повишеног унутарлобањског притиска лумбална пункција одлаже до хируршког захвата или постављања шанта.

7. Позитронска емисиона томографија

Позитронска емисиона томографија (ПЕТ) је корисна за евалуацију унутарлобањских тумора, јер омогућава визуелизацију (сликовно приказивање) метаболичке разлике између нормалних и малигних ћелија. Астроцитоми и олигодендроглиоми су хипометаболички док анапластички астроцитоми и глиобластом мултиформе су хиперметаболички. -ПЕТ}- је корисна у утврђивању: степена малигности тумора, прогнози, одређивању места биопсије, разликовању ремисије тумора од постхируршких промена, некрозе, ожиљака и едема (у болесника који су се подвргли радио или хемотерапији).

8. Стереотаксична биопсија

Такође погледајте: Стереотаксија

Стереотаксична биопсија се најчешће препоручуј код фокалних лезије које се обично не могу потврдити ни клиничким налазима ни радиографски. Ова метода служи да се дође до узорака унутарлобањских тумора који даје јасне индикације о типу малигног оштећења и врсти терапије коју треба применити за лечење пацијента. Такође, биопсија омогућава да се дође до сигурног закључка да ткиво у зони оштећења нема малигне карактеристике, чиме се отклања свака сумња у његову злоћудност.

Терапија

I поред значајног развоја нових метода лечења, на почетку 21. века, постигнуто је тек скромно побољшање петогодишњег преживљења болесника са интракранијским туморима. Лечења интракранијалних тумора је сложен процес који најчешће захтева мултидисциплинарни притуп тима стручњака у којем, поред онколога, учествују неурохирург, неуроонколог, офталмолог, неурорадиолог, неуропатолог, психолог, ендокринолог, физијатар, а по потреби и други субспецијалисти.

Правовремено лечење најчешће побољшава шансе за добар исход интракранијалних тумора, и првенствено зависи од локализације, величине, врсте тумора и општег здравственог стања оболеле особе.

Циљ лечења интракранијалних тумора може бити; излечење или олакшање тегоба. Зависно од задатог циља лечење је најчешће комбиновано; применом хируршких метода, радиотерапије и хемотерапије.

Хируршко лечење

Главни циљеви хируршког лечења унутарлобањских тумора

Циљеви	Бенефити хируршког лечења
Продужење живота	У случајевима када је потпуно одстрањење тумора немогуће, знатна редукција масе тумора уз постоперативну примену радиотерапије и хемотерапије продужује и поправља квалитет живота оболеле особе.
Побољшања симптома	Одстрањењем тумора долази до декомпресије околног можданог ткива чиме се у мањој или већој мери поново успостављају његове функције.
Редукција ћелија	Хируршко лечење је једини начин код кога се туморске ћелије, уз уништавање и физички одстрањују из организма. Сматра се да и делимично уклањање тумора има позитиван учинак, због смањења интракранијског притиска, прекида крвно-мождане баријере и стварања простора за раст тумора, чиме се постиже циклус раста ћелија тумора. Наведене промене омогућавају појачану изложеност тумора хемотерапеутицима и бољи одговор тумора на хемотерапију и радиотерапију.
Повећање осјетљивости на радиотерапију и хемотерапију	Истраживања које су се бавиле проучавањем механизама раста унутарлобањских тумора показале су да редукција туморске масе подстиче на раст до тада мирне ћелије, чинећи их сензитивнијим на друге методе лечења.
Постављање коначне дијагнозе	Након хистопатолошке анализе одстрањеног туморског ткива хируршким путем поставља се коначна дијагноза и одређује даљи правац лечења

Радиотерапија

Главни чланак: Радиотерапија

Радиотерапија се примјењује на масу тумора и до 2 цм околног ткива, са могућношћу хиперфракциониране радиотерапије, односно примене честих фракција мањих доза зрачења на мању површину можданог ткива.

Прецизнија примена већих доза зрачења могућа је стереотаксијском радиохирургијом, уз смањење изложености нормалног можданог ткива зрачењу.

Брахитерапија, односно интерстицијска радиотерапија може се користити за лечење добро ограничених тумора пречника <5 цм, са имплантацијом радиоактивног материјала у ткиво тумора.

Хемотерапија

Главни чланак: Хемотерапија

Циљ хемотерапије интракранијалних тумора је контрола раста тумора и побољшање квалитете живота болесника. Хемотерапија продужује преживљење, нарочито болесника са анапластичним астроцитомом, олигодендроглиомом и лимфомом, док је глиобластом често на хемотерапију резистентан.

Прогноза и компликације

Понашање унутарлобањских тумора зависи од основног типа ћелија од којих се он састоји, што се најбоље може видети у класификацији СЗО која одређује избор лечења и прогнозу. Упркос значајном развоју нових метода лечења интракранијалних тумора у последњих двадесет година, достигнуто је тек скромно побољшање до петогодишњег преживљења болесника.

Основне компликације унутарлобањског (интракранијалног) раста тумора повезане су са разарањем нервног ткива, директним компресивним ефектом и у неким случајевима, опструкцијом ликворских путева (хидроцефалус) и компресијом крвних судова (инфаркт).

Преживљење болесника са злоћудним глиомима, који су најчешћи примарни тумори, ограничено је упркос комбиновању различитих приступа лечењу. Преживљење углавном зави о хистопатологији тумора, његовом положају у лобањи и старости болесника. Старост је важан прогностички чинилац. Зато млађи болесници са глиомима имају дуже преживљење. Просечно преживљење болесника са глиобластомом применом тренутних метода лечења износи мање од 9 месеци. Чак и након примене агресивне комбинације лечења, (хируршко, хемотерапија и радиотерапија) долази до рецидива глиобластома између 6 и 12 месеци након лечења, а код анапластичног астроцитома у нешто дужем периоду од 18 до 36 месеци.

Прогноза унутарлобањских тумора
Врсте интракранијалних тумора	Преживљавање до пет година (у %)	Средња животна доб	Учесталост (у %)
Глиобластоми	5,5	62	27,7
Астроцитоми	32,5	50	26,6
Менингеоми	91,3	61	21.9
Неуриноми	96,3	52	3,5
Анапластични Астроцитоми	18,2	54	2,8
Олигодендроглиоми	60,6	43	2,1
Медулобластоми	60,4	12	2,2
Примарни лимфоми	21,4	64	1,3

Литература

• Кернохан ЈW, Саyре ГП. Туморс оф тхе централ нервоус сyстем, Ин: Атлас оф Тумор Патхологy, сецтион 10, фасцицле 35. Wасхингтон, DC, УСА: Армед Форцес Институте оф Патхологy, 1982.
• Yамада, К.; Касама, M; Кондо, Т.; Схиноура, Н; Yосхиока, M. (1994). „Цхромосоме студиес ин 70 браин туморс wитх специал аттентион то сеx цхромосоме лосс анд сингле аутосомал трисомy”. Цанцер Генет Цyтогенет. 73 (1): 46—52. ПМИД 8174073. дои:10.1016/0165-4608(94)90180-5. .
• Саwyер, Ј. Р.; Саммартино, Г; Хусаин, M.; Бооп, Ф. А.; Цхаддуцк, W. M. (1994). „Цхромосоме аберратионс ин фоур епендyмомас”. Цанцер Генет Цyтогенет. 74 (2): 132—138. ПМИД 8019957. дои:10.1016/0165-4608(94)90011-6. .
• Рогатто, С. Р.; Цасартелли, C; Раинхо, C. А.; Барбиери-Нето, Ј. (1993). „Цхромосомес ин тхе генесис анд прогрессион оф епендyмомас”. Цанцер Генет Цyтогенет. 69 (2): 146—152. ПМИД 8402555. дои:10.1016/0165-4608(93)90093-2. .
• Даумас-Дупорт C (1993). „Дyсембриопластиц неуроепитхелиал туморс”. Браин Патхол. 3 (3): 283—295. ПМИД 8293188. С2ЦИД 34050982. дои:10.1111/ј.1750-3639.1993.тб00755.x. .

Спољашње везе

Класификација	D ИЦД-10: Ц71, Д33, ИЦД-9-CM: 191, 225.0 МеСХ: Д001932 ДисеасесДБ: 30781
Спољашњи ресурси	МедлинеПлус: 007222 еМедицине: емерг/334 НЦИ: Тумори лобањске дупље

• WебМД: Браин Цанцер Хеалтх Центер
• МаyоЦлиниц: Патиент Царе & Хеалтх Информатион Дисеасес & Цондитионс; Браин тумор
• Браин Тумор: Дефинитионс Неуросургерy УЦЛА
• Медлине Плус: Браин тумоур
• Цанцер.Нет: Браин тумор