Laparoskopska miomektomija

Laparoskopska miomektomija
Laparoskopska miomektomija
	Laparoskopska miomektomija
Sinonimi	Fibroidectomy
ICD-9-CM	68.29
	[uredi na Vikipodacima]

Laparoskopska miomektomija je minimalno invazivna terapijska metoda za lečenje žena koje boluju od mioma materice, posebno onih koje žele da zadrže svoj potencijal za očuvanje plodnosti. Iako ova operacija zahteva intenzivnu obuku u hirurškim veštinama kao što su intrakorporalno šivanje i vađenje uzorka, pacijentice mogu očekivati manje postoperativne adhezije i brz povratak u normalnu aktivnost. Ova operacija se može podeliti u tri faze: enukleacija, reaproksimacija ležišta mioma i ekstrakcija uzorka, od kojih svaka ima svoje specifične i jedinstvene izazove.^[1]

Opšte informacije

Kada je, u poslednje vreme, minimalno invazivna hirurgija postala sve popularnija intervencija naglo se povećao i broj operacija miomektomije korišćenjem laparoskopije, koje prema načinu izvođenja mogu biti dve vrste:^[1]

Laparoskopska miomektomija (LM), koja se definiše kao metoda enukleacija i priprema ležišta mioma i njegova ekstrakcija, koja se izvodi isključivo laparoskopski. U LM je neophodno intrakorporalno šivanje, što dovodi do povećanja težine ove operacije. U poslednjih nekoliko godina, mnogi laparoskopisti se obučavaju da savladaju tehniku intrakorporalnog šivanja čime se povećava broj operacija LM.^[2]

Laparoskopski potpomognuta miomektomija (LAM), kod koje se pravi mali rez, oko 3 do 6 cm, u donjem delu trbuka i preko ovog otvora se vrši šivanje ležišta mioma i njegova ekstrakcija. U LAM-u se tokom intervencije koristi retraktor za abdominalni rez ili LapDisk Mini.^[2]

Laparoskopska miomektomija je napredna laparoskopska procedura i uspeh u velikoj meri zavisi od iskustva i stručnosti hirurga.

Dobre strane metode su:^[3]

poboljšan oporavak,
kratak boravak u bolnici,
kozmetički poboljšan ožiljak,
smanjene adhezije (ožiljci) od procedure,^[4]
uporedivo čećše stope trudnoće.

Indikacije

Utvrđivanje da li je pacijent kandidat za laparoskopsku a ne otvorenu abdominalnu miomektomiju zavisi od lokacije, veličine i broja mioma, iako parametri za njih variraju u zavisnosti od hirurške ekspertize.^[5] Dok preoperativna upotreba agonista gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) može smanjiti veličinu materice omogućavajući laparoskopski, a ne otvoreni abdominalni pristup, oni mogu otežati uklanjanje mioma (zamračenjem ravni tkiva između mioma i normalnog miometrijuma) i povećati rizik od upornih mioma; stoga, se ovi agensi često ne koriste u praksi.

Pre trudnoće, miomektomija se može razmotriti kod žena sa neobjašnjivom neplodnošću ili ponovljenim gubitkom trudnoće,^[6] iako ostaje nejasno da li takve hirurške intervencije zaista poboljšavaju stopu plodnosti i perinatalni ishod.

Retko se dešava da se fibroidi leče hirurški u prvoj polovini trudnoće. Međutim, ako je potrebno, nekoliko studija je izvestilo da se antepartalna miomektomija može bezbedno izvesti u prvom i drugom trimestru trudnoće.^[7]^[8]^[9]

Prihvatljive indikacije uključuju nepopravljiv bol zbog degenerirajućeg mioma, posebno ako je subserozan ili na pedukulaciji, veliki ili brzo rastući fibroid ili bilo koji veliki fibroid (> 5 cm) koji se nalazi u donjem segmentu materice.

Akušerski i neonatalni ishodi kod žena koje su podvrgnute miomektomiji u trudnoći su uporedive sa onima kod konzervativno lečenih žena,^[8]^[9] iako su žene koje su imale miomektomiju tokom trudnoće bile mnogo verovatnije porođane carskim rezom zbog zabrinutosti zbog rupture materice.^[8]

Preoperativna evaluacija i snimanje

Pre laparoskopski intervencije mora se obaviti opšti pregled. On se sastoji od:^[5]

pregleda grudnog koša,
ehokardiografija,
biohemijskog pregleda krvi,
ultraonografija karličnog predela,^[8]
magnetne rezonanca karlice (MRI), kako bi se dobile vitalne informacije kao što su broj, veličina i karakteristike ciljnih fibroida. Kako broj fibroida može biti različit, neki mali fibroidi se ne mogu otkriti MRI, tako da je broj fibroida utvrđen na MRI treba shvatiti samo kao referentnu vrednost.

Postupak

Priprema pacijentkinje

Pre laparoskopskog zahvata pacijentkinjase postavlja u položaj za litotomiju sa Trendelenburgovim nagibom od 10 stepeni i ubačenim uteralnim manipulatorom za kontrolu položaja materice.

Postavljanje i konfiguracija trokara

Kroz trbušni zid na dnu pupka kao port za kameru plasira se trokar od 12 mm ili 5 mm. Zatim se kroz tri otvora za manipulaciju od 5 mm u donjem delu trbuha - u srednja liniji na pola puta između pupka i gornje ivice simfize do grebena ilijake, bilateralno.

Kada se kroz otvor na trbuhu ubaci troakar on se gura sve dok ne dođe do rektusne fascije. Peritoneum se zarezuje makazama, a zatim se ubacuje trokar. Zatim se kroz lateralne otvore pincetom podižem trbušni zid nagore kako bi se troakarom mogala da probije srednja trbušna linija bez povrede uvećane materice.

Profilaktička hemostaza

Ako se miometrijum preseče bez pripreme, doći će do krvarenja. Za kontrolu količine krvarenja koristi se lokalna injekciju hemostatskog sredstva (razređeni vazopresin) , iako je ovo upotreba van normativa. Kada se tečnost unese, rez i šav moraju da se urade brzo i glatko, jer je ovaj pripremni tretman najefikasniji samo 20 minuta nakon injekcije.

Rezanje miometrija

Sada se prelazi na uzdužni ili poprečni rez miometrijuma. Za inciziju miometrijuma koristi se harmonični skalpel ili monopolarni kauter (režim čistog rezanja: 70 vati ).^[a] Da bi se smanjili toplotno širenje na miometrijum, važno je brzo seći. U slučaju subseroznih mioma, segment miometrijuma se uklanja u obliku broda da bi se smanjila količina viška kože. Što se tiče dubine reza, važno je pronaći odgovarajuću ravan. Bolje je zarezati u fibroid i zatim pronaći ravan koja se može secirati, nego napraviti isuviše plitak rez.^[10]

Enukleacija

Enukleacija mioma izvodi se tako što se prvo uhvati fibroid pincetom za kandže i povlači uz istovremeno odguravanje miometrijum pomoću aspiracione mlaznice ili klešta.^[11] U toku enukleacije, ako se naiđe na tvrdo, fibrozno tkivo, ono se seče monopolarnim nožem ili makazama i potom nastavlja sa tupom disekcijom. Ova kombinacija oštre i tupe disekcije se ponavlja sve dok se fibroid ne ukloni.^[10]

Nakon enukleacije, ako ima nekih fibroznih tkiva neka od njih se uklanjaju.

Metode šivanja

Za šivenje miometrijum obično se koristimo sintetički šav 1.0 uvidu prekinutog ili kontinuiranog šava. Dužina šava je 30 cm za kontinuirani šav. Ako se koristi šav kraći od 30 cm, potrebno je nekoliko šavova u trbušnoj duplji. Bilo šta duže od 30 cm teško je upravljati i manipulisati.

Konac se uvodi u intraperitonealnu šupljinu preko porta, a oko je defekt dubok, šije se u nekoliko slojeva.

Uzimanje uzoraka

Se ukonjenog mioma uzima se uzorak tkiva koji se šalje na patohistološku analizu.

Opšti rizici i komplikacije

Opšti rizici i komplikacije povezane sa laparoskopskom hirurgijom moraju se objasniti pacijentici pre operacije. Pored toga, moraju se objasniti ženi i neke specifičnosti laparoskopske metode i koje su moguće komplikacije, na primer trebalo bi obijasniti da:^[12]

Svi slučajevi koji se podvrgnuti miomektomiji moraju imati carski rez u vreme porođaja nakon ove operacije.
Neočekivani malignitet, jer tokom intervencije postoji mogućnost „rasejanja” tumorskih ćelija što rezultuje lošim ishodom preživljavanja.
Rizik od rupture materice tokom trudnoće, iako je incidencija mala.
Ako postoji veliki broj mioma ili ako se miomi nalaze u teško dostupnim područjima, postoji mogućnost nemogućnosti hemostaze i naknadne potrebe za histerektomijom.
Da primene razblaženog vazopresina, koji se daje putem lokalne injekcije, direktno u matericu, nije dozvoljena metoda i stoga se mora ukazati na to pacijentu. Jer ukoliko pacijent doživi retku tešku komplikaciju kao što je srčana insuficijencija, srčani zastoj ili šok, ne postoji šema kompenzacije za finansijsku zaštitu ovih pacijenata. Iz tog razloga, pacijenti moraju biti potpuno svesni rizika i pristati na upotrebu razblaženog vazopresina.

Napomene

^ Što se tiče električnog noža, ne koristimo režim koagulacije jer postoji opasnost od neočekivane toplotne povrede organa usled opekotina šanta.

Vidi još

Izvori

^ ^a ^b Masaaki, Andou (2020). „Laparoscopic Myomectomy”. Surgery Journal (New York, N.Y.). 6 (Suppl 1): S35—S43. PMC 7214085 . PMID 32399488. doi:10.1055/s-0039-3401027.
^ ^a ^b Agdi M, Tulandi T (August 2008). "Endoscopic management of uterine fibroids". Best Practice & Research. Agdi, Mohammed; Tulandi, Togas (2008). „Endoscopic management of uterine fibroids”. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 22 (4): 707—16. PMID 18325839. doi:10.1016/j.bpobgyn.2008.01.011. .
^ „Laparoscopic Myomectomy -Fibroids Treatment & Recovery”. London Fibroids (na jeziku: engleski). 23. 4. 2014. Pristupljeno 2023-01-10. CS1 održavanje: Format datuma (veza)
^ Mais V, Ajossa S, Piras B; et al. (1995). „Prevention of de-novo adhesion formation after laparoscopic myomectomy: a randomized trial to evaluate the effectiveness of an oxidized regenerated cellulose absorbable barrier”. Human Reproduction. 10 (12): 3133—3135. PMID 8822429. doi:10.1093/oxfordjournals.humrep.a135873. .
^ ^a ^b Parker, W. H.; Rodi, I. A. (1994). „Patient selection for laparoscopic myomectomy”. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2 (1): 23—26. PMID 9050528. doi:10.1016/S1074-3804(05)80826-6.
^ Li, T.C.; Mortimer, R.; Cooke, I.D. (1999). „Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery”. Human Reproduction. 14 (7): 1735—1740. PMID 10402378. doi:10.1093/humrep/14.7.1735. .
^ De Carolis, S.; Fatigante, G.; Ferrazzani, S.; Trivellini, C.; De Santis, L.; Mancuso, S.; Caruso, A. (2001). „Uterine myomectomy in pregnant women”. Fetal Diagn Ther. 16 (2): 116—119. PMID 11173960. S2CID 72874542. doi:10.1159/000053893. .
^ ^a ^b ^v ^g Exacoustòs, C.; Rosati, P. (1993). „Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy”. Obstet Gynecol. 82 (1): 97—101. PMID 8515934. .
^ ^a ^b Mollica, G.; Pittini, L.; Minganti, E.; Perri, G.; Pansini, F. (1996). „Elective uterine myomectomy in pregnant women”. Clin Exp Obstet Gynecol. 23 (3): 168—172. PMID 8894327. .
^ ^a ^b Hiramatsu Y, Konishi I, Sakuragi N, Takeda S eds. Mastering the Essential Surgical Procedure. OGS Now, No.11 Uterine fibroid (Japanese). . Tokyo: Medical View. 2010. pp. 58–69. .
^ Andou M. Ota Y, Hada T, Kanao H. Laparoscopic Myomectomy for huge fibroid- focusing on difficult cases. In Hiramatsu Y, Konishi I, Sakuragi N, Takeda S eds. Mastering the Essential Surgical Procedure. OGS Now, No.11 Uterine fibroid (Japanese). . Tokyo: Medical View. 2010. pp. 58–69. .
^ Paul GP, Naik SA, Madhu KN, Thomas T (2010). „Complications of laparoscopic myomectomy: A single surgeon's series of 1001 cases”. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 50 (4): 385—390. PMID 20716269. doi:10.1111/j.1479-828X.2010.01191.x.

Literatura

Nezhat C, Lavie O, Hsu S; et al. (2009). „Robotic-assisted laparoscopic myomectomy compared with standard laparoscopic myomectomy--a retrospective matched control study”. Fertil Steril. 91 (2): 556—559. PMID 18377901. doi:10.1016/j.fertnstert.2007.11.092. .
Hurst, B. S.; Matthews, M. L.; Marshburn, P. B. (2005). „Laparoscopic myomectomy for symptomatic uterine myomas”. Fertil Steril. 83: 1—23. PMID 15652881. doi:10.1016/j.fertnstert.2004.09.011. .
Bedient, C. E.; Magrina JF; Noble, B. N.; Kho, R. M. (2009). „Comparison of robotic and laparoscopic myomectomy”. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 201 (6): 566.e1—5. PMID 19683685. doi:10.1016/j.ajog.2009.05.049. . .e1.

Spoljašnje veze

Laparoscopic Myomectomy (jezik: engleski)

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).

[10] Što se tiče električnog noža, ne koristimo režim koagulacije jer postoji opasnost od neočekivane toplotne povrede organa usled opekotina šanta.

[:4-1] Masaaki, Andou (2020). „Laparoscopic Myomectomy”. Surgery Journal (New York, N.Y.). 6 (Suppl 1): S35—S43. PMC 7214085 . PMID 32399488. doi:10.1055/s-0039-3401027.

[:52-2] Agdi M, Tulandi T (August 2008). "Endoscopic management of uterine fibroids". Best Practice & Research. Agdi, Mohammed; Tulandi, Togas (2008). „Endoscopic management of uterine fibroids”. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 22 (4): 707—16. PMID 18325839. doi:10.1016/j.bpobgyn.2008.01.011. .

[3] „Laparoscopic Myomectomy -Fibroids Treatment & Recovery”. London Fibroids (na jeziku: engleski). 23. 4. 2014. Pristupljeno 2023-01-10. CS1 održavanje: Format datuma (veza)

[4] Mais V, Ajossa S, Piras B; et al. (1995). „Prevention of de-novo adhesion formation after laparoscopic myomectomy: a randomized trial to evaluate the effectiveness of an oxidized regenerated cellulose absorbable barrier”. Human Reproduction. 10 (12): 3133—3135. PMID 8822429. doi:10.1093/oxfordjournals.humrep.a135873. .

[:3-5] Parker, W. H.; Rodi, I. A. (1994). „Patient selection for laparoscopic myomectomy”. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2 (1): 23—26. PMID 9050528. doi:10.1016/S1074-3804(05)80826-6.

[6] Li, T.C.; Mortimer, R.; Cooke, I.D. (1999). „Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery”. Human Reproduction. 14 (7): 1735—1740. PMID 10402378. doi:10.1093/humrep/14.7.1735. .

[7] De Carolis, S.; Fatigante, G.; Ferrazzani, S.; Trivellini, C.; De Santis, L.; Mancuso, S.; Caruso, A. (2001). „Uterine myomectomy in pregnant women”. Fetal Diagn Ther. 16 (2): 116—119. PMID 11173960. S2CID 72874542. doi:10.1159/000053893. .

[:0-8] v ^g Exacoustòs, C.; Rosati, P. (1993). „Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy”. Obstet Gynecol. 82 (1): 97—101. PMID 8515934. .

[:1-9] Mollica, G.; Pittini, L.; Minganti, E.; Perri, G.; Pansini, F. (1996). „Elective uterine myomectomy in pregnant women”. Clin Exp Obstet Gynecol. 23 (3): 168—172. PMID 8894327. .

[:2-11] Hiramatsu Y, Konishi I, Sakuragi N, Takeda S eds. Mastering the Essential Surgical Procedure. OGS Now, No.11 Uterine fibroid (Japanese). . Tokyo: Medical View. 2010. pp. 58–69. .

[12] Andou M. Ota Y, Hada T, Kanao H. Laparoscopic Myomectomy for huge fibroid- focusing on difficult cases. In Hiramatsu Y, Konishi I, Sakuragi N, Takeda S eds. Mastering the Essential Surgical Procedure. OGS Now, No.11 Uterine fibroid (Japanese). . Tokyo: Medical View. 2010. pp. 58–69. .

[13] Paul GP, Naik SA, Madhu KN, Thomas T (2010). „Complications of laparoscopic myomectomy: A single surgeon's series of 1001 cases”. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 50 (4): 385—390. PMID 20716269. doi:10.1111/j.1479-828X.2010.01191.x.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[a]

[10]

[11]

[12]