Povrede mokraćne bešike

Povrede mokraćne bešike
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnost	hirurgija urologija urgentna medicina

Povrede mokraćne bešike nastaju kao rezultat tupih, prodornih ili jatrogenih trauma. Verovatnoća izolovane povrede mokraćne bešike je mala i često je povezano sa drugim ozbiljnim povredama i visokom stopom smrtnosti. Njena težina varira u zavisnosti od stanja (npr. puna mokraćna bešika je podložnija povredama nego prazna), stanja i stepena jačine njenog zida. Pojava krvi u mokraći, nakon mehaničke povrede ili nakon intravenske pijelografije, cistoskopije, i plasmana Folijevog katetera, zahteva opservadžiju zbog mogućih povreda mokraćne bešike.

Povreda mokraćne bešike ili uretre mogu dovesti do curenja mokraće u trbušnu duplju, što može izazvati peritonitis. Curenja mokraće je češća ako je bešika bila puna u vreme traume. Kod ovakvih povreda sepsa se može razviti u roku od 24 sata ako se ne izvrši operacija i sanacija oštećenja. Radiološki pregled je od najveće važnosti i treba ga obaviti što pre da bi se identifikovala i klasifikovala povreda i planirala hirurška sanacija, i ne bi trebalo da ometa lečenje i stabilizaciju pacijenta.

Lečenje varira, od konzervativnih pristupa koji se baziraju na maksimalnoj drenaži sadržaja mokraćne bešike, pa sve do većih hirurških procedura čiji je cilj direktno saniranje povrede.

Relevantna anatomija mokraćne bešike

Šematizovan prikaz mokraćne bešike

Mokraćna bešika je šuplji neparan kesasti organ, odnosno prošireni deo mokraćnih puteva, koji služi kao privremeni rezervoar mokraće. Nalazi u blizini karličnog dna, iza zadnje simfize — ispred rodnice kod žena i rektuma kod muškaraca. Položaj, oblik i topografski odnosi organa zavise od stepena ispunjenosti njegovog volumena. Mokraćna bešika ima približan oblik kruške i na njoj se razlikuju tri dela:

• vrh (apex vesicae), koji je okrenut napred i naviše;
• telo (corpus vesicae), postavljeno u sredini; i
• baza ili dno (fundus vesicae), koje gleda naviše i unazad.

Peritonealna maramica pokriva kupolu mokraćne bešike, koja je njen najslabiji deo i osetljiva na povrede kada je bešika puna urina, jer se tada ona podiše u peritonealnu šupljinu. Ložu mokraćne bešike (lat. paracystium) sačinjava rastresito vezivno tkivo, koje je okružuje sa gotovo svih strana.

Mokraćna bešika prima urin iz bubrega preko uretera (desnog i levog), koji ulaze u mokraćnu bešiku na donjoj i zadnjoj strani. Urin izlazi iz bešike na njenom vratu.

Funkcionalna zapremina bešike iznosi oko 350 cm³, ali pokazuje znatne individualne varijacije. Kapacitet se može popeti i na 700 cm³ kod muškarca, odnosno 650 cm³ kod žene. U patološkim slučajevima kapacitet mokraćne bešike može da varira od nekoliko mililitara do čak 2 litra.

Epidemiologija

Frekvencija

Učestalost rupture mokraćne bešike varira u zavisnosti od mehanizma povrede, pa tako:

• Spoljašnjnjom traumom nanete povrede čine 82%
• Jatrogeno nanete povrede 14%
• Intoksikacija 2,9%
• Spontano nastale povrede < 1% svih povreda mokraćne bešike.

Približno 60% -85% povreda mokraćne bešike je rezultat tupih trauma, dok je 15% — 40% posledica penetratnih (prodirajućih) povreda. Najčešći mehanizmi tupih trauma su sudar motornih vozila (87%), pad (7%) i napad (6%). Kod prodornih trauma najčešći uzrok je povreda naneta vatrenim oružjem ili parčadima eksplozivnih naprava (85%), nakon koje sledi prodor projektila kroz zid mokračne bešike (15%).

Približno 10% -25% pacijenata sa karličnom frakturom ima i uretralnu traumu . Nasuprot tome, 10% -29% pacijenata sa posteriornim poremećajem uretre ima pridruženu rupturu mokraćne bešike.

Ekstraperitonealna perforacija bešike čini 50% — 71% rupture mokraćne bešike, dok je 25% — 43% perforacija intraperitonealno, a 7% — 14% kombinovano. Pojava intraperitonealne rupture bešike je znatno češća kod dece zbog pretežno intraabdominalne lokacije mokraćne bešike pre puberteta.

Kombinovana intraperitonealna i ekstraperitonealna ruptura čini oko 10% svih perforirajućih traumatskih povreda mokraćne bešike.

Mortalitet

Stopa smrtnosti kod ovih pacijenata se približava 60%, dok samo 17% — 22% od ukupnog broja povreda mokraćne bešike dovodi do smrti. Ovo naglašava ozbiljnost pratećih povreda povezanih sa kombinovanom rupturom bešike.

Povreda mokraćne bešike povezana sa povredom creva

Traumom mokraćne bešike u 83% incidenata povezana je sa povredom creva. Povrede debelog creva zabeležene su kod 33% pacijenata sa ubodnim ranama, dok se vaskularne povrede javljaju kod skoro 82% pacijenata sa prodornom traumom i u 63% slućajeva praćene su smrtnim ishodom.

Etiologija

Cistoskopska eksploracija može biti uzrok povredse mokraćne bešike

Tokom operativnog zahvata u maloj karličnog duplji mogu nastati povrede mokrćne bešike

Traumatske povrede mokraćne bešike

Većina traumatskih povreda mokraćne bešike ima tupu etiologiju (85%). Više od polovine traumatskih povreda mokraćne bešike nastaje usled sudara motornih vozila.

Direktna trauma pune bešike (npr pritiskom automobilskog sigurnosnog pojasa) može probiti bešiku u njenom najslabijem delu (kupoli), uzrokujući curenje urina u trbušnu šupljinu.

Među prodornim povredama mokraćne bešike prevladavaju rane nanete vatrenim oružjem (88%).

Jatrogene povrede mokraćne bešike

Jatrogene povrede i povrede mokraćne bešike koje mogu biti zatvorene i otvorene, nastaju kao negativan efekt određenih aktivnosti lekara ili tokom sledećih medicinskih procedura:

• kateterizacija mokraćne bešike,
• bužiranje uretre,
• operacije na karličnim organima,
• akušerske i ginekološke hirurgije,
• obavljanje operacije TVT (slobodna sintetička petlja);
• transureteralna resekcija bešike i/ili prostate,
• lečenja kile,
• ortopedskog lečenje preloma karlice,
• aorto-femoralnog bajpasa,
• instalacije intrauterinog uređaja.

Patofiziologija

Ozbiljnost povrede mokraćne bešike se klasifikuje u nekoliko načina i prikazan je na donjoj tabeli:

Kontuzija mokraćne bešike	Kontuzija mokraćne bešike može biti nepotpuna ili delimična u odnosu na debljinu njenog zida. Najčešče je pračena nastankom hematom unutar bešike na mestu povrede. Obično je rezultat tupe trame ili ekstremne fizičke aktivnosti (npr trčanje na duge staze). Kod bolesnika se javlja obilna hematurijom. Cistografski, mokraćna bešika se obično čini normalnom, ili može imati sužen oblik kao posledica sekundarne kompresiji hematomom. Ova povreda je relativno benigna, i ne zahteva specifičnu terapiju, osim mirovanja dok hematurija ne nestane. Pravilnom dijagnozom treba isključiti druge uzroke hematurije, posebno ako postoje neobjašnjivi bolovi u donjem trbuhu (koji zahtevaju dalje istraživanje).
Ekstraperitonealna ruptura mokraćne bešike	Traumatska ekstraperitonealna ruptura je obično u 89% -100% slučajeva povezana sa prelomom karlice. Ranije se verovalo da je mehanizam povrede direktna perforacija koštanim fragmentom ili prekidkontinuiteta karličnog pojasa. Sada se smatra da je fraktura karlice verovatno slučajna i da je ruptura mokraćne bešike najčešće direktna posledica povrede usporavanja i inercije tečnosti u kombinaciji sa silom smicanja nastalom deformacijom prsnog prstena. Ekstraperitonealna ruptura se obično povezuje sa prelomom prednjeg pubičnog luka. Kada se to dogodi, anterolateralni aspekt mokraćne bešike je obično perforiran koštanim fragmentima. Snažno prekidanje koštane karlice ili puboprostatskih ligamenata takođe probija zid mokraćne bešike. U takvim slučajevima, stepen povrede bešike je direktno povezan sa ozbiljnošću preloma. Smatra se da mehanizam sličan intraperitonealnoj rupturi mokraćne bešike povlači neke ekstraperitonealne povrede mokraćne bešike. Naime, ovo je kombinacija traume sa prevelikom funkcionalnom smetnjom mokraćne bešike, koja dovodi do pucanja.
Intraperitonealna ruptura mokraćne bešike	Klasična intraperitonealna ruptura opisana je kao velika horizontalna razederotina u kupoli mokraćne bešike. Ovo je najmanje podržana oblast bešike i samo deo organa pokriven peritoneumom. U takvim slučajevima, mehanizam povrede je iznenadno veliko povećanje pritiska intravezikalnog fluida koji prevazilazi mehaničku snagu zida bešike. Ovo se može dogoditi kod većih volumena mokraćne bešike, pošto su vlakna mišića detruzora šire razdvojena duž tankog i razvučenog zida mokraćne bešike, nudeći nižu otpornost na nagibe u intravezikalnom pritisku fluida. Intraperitonealna ruptura mokraćne bešike se obično javlja kao rezultat direktnog udara u spuštenu mokraćnu bešiku. Povrede usporavanja takođe mogu izazvati takve pojave. Ovaj tip povrede je najčešći kod alkoholičara i žrtava automobilskog pojasa ili traume od upravljača vozila. Ovaj tip povrede je češći kod dece zbog relativne intraabdominalne pozicije mokraćne bešike koja traje sve do otprilike 20 godine života. Pošto će se urin generalno i dalje ispuštati u abdomen kroz defekt otvorenog zida mokraćne bešike, intraperitonealne rupture mogu postati nedijagnostikovane u različitim vremenskim intervalima. Metaboličke i elektrolita abnormalnosti (npr hiperkalijemija, hipernatremija, uremija, acidoza) mogu se javiti ako se urin resorbuje kroz peritonealnu duplju.
Kombinovana intraperitonealna i ekstraperitonealna ruptura mokraćne bešike	Ova vrsta povrede dijagnostikuje se cistografijom koja ocrtava abdominalne organe i periveskalni prostor. Često se javlja u prodornoj traumi, kada kroz mokraćnu bešiku prođe projektil velike brzine, duboko zabijen nož u trbuh, ili drugo strano telo. Velika učestalost pridružene abdominalne visceralne i vaskularne povrede nalaže hirurško istraživanje praktično u svakom slučaju kombinovane intraperitonealne i ekstraperitonealne rupture. Cistografija može biti lažno negativna u probojnim povredama mokraćne bešike usled rana malog kalibra Ponekad se dijagnoza takvih povreda obično postavlja tokom dijagnostičke laparotomije.

Ekstraperitonealna ruptura bešike obično se povezuje sa prelomom prednjeg pubičnog luka.

Često su povreda mokraćne bešike udružene sa prelomima karlične kosti (40-42%), rupturom creva (4-10%), i drugih unutrašnjih organa (8-10%) i drugim oštećenjima karlične kosti (12-36%).

Mehanizm povred mokraćne bešike u mnogome zavisi od karaktera i snage traumatskog uticaja i stepena napunjenosti bešike mokraćom. Iznenadni porast intrbešičnog pritiska izazvan traumom prenosi se jednakom snagom na sve zidovea bešike preko mokraće,i dovodi do pucanja zida mokraćne bešike koji je okruženih kostima, i karličnom prečagom koja donekle sprečava enormno povećane unatarbešičnog pritiska i u većem broju slučajeva ostaje netaknuta. To maože dovesti do subperitonealnog širenja sadržaja bešike. Slična hidrodinamička ruptura bešike može biti uzrokovana i kompresijom prepunjene bešike, odvajanjem fragmenata nastalih prelomom karličnog prstena bez direktnih povreda vaskularnog zida sa kostnim fragmentima.

Kako nisu svi prelomi karličnih kostiju, čak i sa diskontinuitetom karličnog prstena, praćeni rupturima bešike, čigledno da je za povredu beđike potrebna dovoljna količina mokraće koja utiče na približavanje zidova karlične kosti i displastičnost bešike u trenutku povrede.

Klinička slika

Simptomi mogu uključivati:

• bol u donjem delu stomaka i karliici,

• otežano i bolno mokrenje i/ili nemogućnost pražnjenja bešike,

• nadutost trbuha,

• znaci intraperitonealna rupture,

• nedostatak crevnih zvukova.

Neki uobičajeni znaci su:

• modrice na mestu povrede
• krv u urinu
• bolna osetljivost na palpaciju iznad pubisa,
• krvavi iscedak iz uretre,
• Poteškoće sa mokrenjem ili nemogućnost pražnjenja bešike
• Curenje urina
• Bolno mokrenje
• Bol u karlici
• Mala, slaba mlaz urina
• Abdominalna distenzija ili nadimanje

Posle povrede bešike može doći do traumatskog šoka ili unutrašnjeg krvarenja, čiji simptomi uključuju:

• somnolenciju , pospanost , komu,
• povećan broj otkucaja srca
• smanjenje krvnog pritiska
• bleda koža,
• znojenje
• koža koja je hladna na dodir

Malo i ili potpuni neizlučivanje urina, može izazvati infekciju urinarnog trakta ili oštećenje (insuficijenciju) bubrega.

Dijagnoza

Dijagnoza se zasniva na anamnezi, kliničkim pregledima, hematuriji u podacima opšte analize mokraće.

Dijagnoza se potvrđuje retrogradnom cistografijom, standardnom radiografijom, CT cistografijom koja je najčećše dovoljna i može utvrditi istovremenu uzrok povrede bešike (na primer, prelome karličnih kostiju).

Neposredna operacija ili drugi pristup je obično istovremeno dijagnostička i terapijska procedura izbora ako pacijent masovno krvari ili ako se njegovo ili njeno stanje smatra nestabilnim.

Terapija

Glavni ciljevi terapije su:

• kontrola simptoma,
• isprazniti urin,
• sanirati povredu,
• sprečiti komplikacije.

Hitno lečenje, u slučaju krvarenja ili šoka može uključivati:

• transfuziju krvi
• intravensku nadoknadu tečnosti
• monitoring u bolnici.

Curenje urina iz mokraćne bešike nakon tupog udarca može se svesti na minimum umetanjem katetera u uretru na 7 do 10 dana da bi se urin praznio sve dok bešika sama ne zaceli.

Kod ozbiljnijih povreda mokraćne bešike, posebno prodornih rana, često se radi hirurški zahvat kako bi se utvrdio stepen povrede i sanirale moguće pukotine bešike i drugih karličnih i trbušnih organa.

Urin se uspešno može ukloniti iz bešike pomoću dva katetera, jednog koji se ubacuje kroz uretru (transuretralni kateter) i jednog koji se direktno plasira u bešiku kroz donji deo trtbuha (suprapubični kateter).  Oba katetera se uklanjaju nakon 7 do 10 dana ili nakon što je bešika na zadovoljavajući način zarasla.

Komplikacije

Akutne komplikacije nakon oporavka su retke (5%), i prvenstveno nastaju zbog retencija ugrušaka i infekcija. Pacijenti sa ekstraperitonealnim rupturama koji se tretiraju konzervativno imaju veće stope akutnih komplikacija (12-26%), i tendenciju nastanka tećih komplikacija (fistula, neuspešno lečenje, sepsa).

Hronične komplikacije posle lečenja su takođe retke (5%), i pre svega su praćene učestalom dizurijom. Hronične komplikacije su takođe češće prisutne kod bolesnika sa ekstraperitonealnim rupturama i u 21% slučajeva karakterišu se strikturom mokračne bešike i učestalim dizuričnim smetnjama.

U retrospektivnoj studiji pacijenata sa rupturom bešike usled tupe traume, stopa mortaliteta je bila 11%, srednja ocena težine povrede bila je 29 (skor), a srednja dužina boravka u bolnici 15 dana.

Literatura

• Carroll, P. R.; McAninch, J. W. (1984). „Major bladder trauma: Mechanisms of injury and a unified method of diagnosis and repair”. Journal of Urology. 132: 254—257. .
• Cass AS (1984). „The multiple injured patient with bladder trauma”. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 24: 731—734. .
• Corriere JN, Jr., Sandler CM (1986). „Management of the ruptured bladder: seven years of experience with 111 cases”. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 26: 830—833. CS1 održavanje: Višestruka imena: spisak autora (veza).
• Cass, A. S.; Luxenberg, M. (1987). „Features of 164 bladder ruptures”. Journal of Urology. 138: 743—745. .
• Hochberg, E.; Stone, N. N. (1993). „Bladder rupture associated with pelvic fracture due to blunt trauma”. Urology. 41: 531—533. .
• Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, McAninch JW, Champion HR, Gennarelli TA, Malangoni MA, Shackford SR, Trafton PG (1992). „Organ injury scaling. III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder, and urethra”. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 33: 337—339. CS1 održavanje: Višestruka imena: spisak autora (veza).
• Cass, A. S.; Gleich, P.; Smith, C. (1984). „Simultaneous bladder and prostatomembranous urethral rupture from external trauma”. Journal of Urology. 132: 907—908. .
• Volpe, M. A.; Pachter EM; Scalea TM; Macchia RJ; Mydlo JH (1999). „Is there a difference in outcome when treating traumatic intraperitoneal bladder rupture with or without a suprapubic tube”. Journal of Urology. 161: 1103—1105. .
• Dubinsky TJ, Deck A, Mann FA: Sonographic diagnosis of a traumatic intraperitoneal bladder rupture. AJR, 172: 770, 1999.
• Sivit, C. J.; Cutting, J. P.; Eichelberger, M. R. (1995). „CT diagnosis and localization of rupture of the bladder in children with blunt abdominal trauma: significance of contrast material extravasation in the pelvis”. AJR. 164: 1243—1246. .
• Mee, S. L.; McAninch, J. W.; Federle, M. P. (1987). „Computerized tomography in bladder rupture: diagnostic limitations”. Journal of Urology. 137: 207—209. .
• Haas, C. A.; Brown, S. L.; Spirnak, J. P. (1999). „Limitations of routine spiral computerized tomography in the evaluation of bladder trauma”. Journal of Urology. 162: 51—52. .
• Peters PC (1989). „Intraperitoneal rupture of the bladder”. Urol Clin North Am. 16: 279—282. .
• Corriere JN, Jr., Sandler CM (1988). „Mechanisms of injury, patterns of extravasation and management of extraperitoneal bladder rupture due to blunt trauma”. Journal of Urology. 139: 43—44. CS1 održavanje: Višestruka imena: spisak autora (veza).
• Cass, A. S.; Luxenberg, M. (1989). „Management of extraperitoneal ruptures of bladder caused by external trauma”. Urology. 33: 179—183. .
• Corriere JN, Jr., Sandler CM (1989). „Management of extraperitoneal bladder rupture”. Urol Clin North Am. 16: 275—277. CS1 održavanje: Višestruka imena: spisak autora (veza).

Spoljašnje veze

Klasifikacija	D ICD-10: N30-N33, Q64.0-Q64.1 ICD-9-CM: 595-596, 752.61-752.62 MeSH: D001745

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).