Smernice za operativno i neoperativno lečenje trauma jetre (WSES, 2020)

Smernice za operativno i neoperativno lečenje trauma jetre (WSES, 2020) koje su objavljene 29. marta 2020. od strane Svetskog društva za hitnu hirurgiju (akronim WSES = od engl. reči World Society of Emergency Surgery), imaju za cilj da pomognu lekarima u određivanju optimalne strategije lečenja, odnosno donošenja odluka da li je potrebno da se pacijent operiše ili podvrgava neoperativnom lečenju, a sve to u zavisnosti od hemodinamskog statusa, prisustva udruženih povreda i anatomskog nivoa povrede jetre.^[1]

Istorija

Smernice za operativno i neoperativno lečenje trauma jetre nastale su tako što je kontaktirana grupa stručnjaka iz oblasti kojom koordinira centralni koordinator da bi izneli svoje mišljenje zasnovano na dokazima o nekoliko pitanja o pedijatrijskoj (<16 godina) i traumi jetre odraslih.^[2]^[3]

Trauma jetre procenjena je anatomijom povrede, vrstom povrede (tupom i prodornom povredom), načinom zbrinjavanja (konzervativno i operativno lečenje) i tipom bolesnika (odrasli, pedijatrija).

Kroz Defi proces su u narednim rundama izrade smernica stručnjaci razgovarali o različitim pitanjima. Centralni koordinator je sakupio različite odgovore dobijene iz svakog kruga razgovora. Svaka od verzija je zatim revidirana i poboljšana. O definitivnoj verziji raspravljala je ekspertska grupa, i nakon postignutog sporazuma nastale su ove smernice, koje su objavljene 29. marta 2020. godine.

Opšte informacije

Povrede jetre predstavljaju jednu od najčešćih povreda iz grupe opasnih po život kod pacijenata sa akutnom traumom. U određivanju optimalne strategije lečenja treba uzeti u obzir anatomiju povrede, hemodinamički status povređenog i višestrukih povreda.^[4]

Pristup traumama jetre može zahtevati neoperativno ili operativno lečenje sa namerom da se obnovi homeostaza i normalna fiziologija ovog organa. U tom smislu lečenje traum jetre trebalo bi da bude multidisciplinarno, uključujući trauma hirurge, interventne radiologe, kao i lekare hitne pomoći i ilekara urgentne medicine.^[5]^[6]

Dijagnoza i lečenje traume jetre evoluirali su korišćenjem savremenih dijagnostičkih i terapijskih alata. Do pre dve do tri decenije, većina slučajeva sa tupom traumom trbuha i mogućim povredama parenhimnih organa tretirana je eksplorativnom laparotomijom.^[7] Nekoliko inovativnih multimodalnih pristupa kao što je EVTM (endovaskularna trauma i lečenje krvarenja) omogućili su da se u velikoj meri povećaju verovatnoće neoperativnog lečenje (NOM) za odabrane pacijente. Danas, čak i granični pacijenti, bez drugih indikacija za laparotomiju, mogu se smatrati kanditatima za neoperativno lečenje u odabranim i dobro razvijenim centrima za traumu.^[8]

Napomene o upotrebi smernica
Smernice su zasnovane na dokazima, sa ocenom preporuka zasnovanih na dokazima.

Smernice predstavljaju dijagnostičke i terapijske metode za optimalno lečenje trauma jetre.

Smernice za praksu ne predstavljaju standard prakse, već predloženi (savetodavni) plan nege, koji je zasnovan na trenutno najboljim raspoloživim dokazima i konsenzusu stručnjaka, što ne isključuje druge pristupe kao standarde prakse.^[a]

Neoperativno lečenje

U nedostatku drugih unutrašnjih povreda koje zahtevaju operativni zahvat, neoperativno lečenje trebalo bi da bude metoda izbora za lečenja svih hemodinamski stabilnih maloletnika, sa umereno teškim i teškim povredama.^[9]

Kod osoba sa umerenim i teškim povredama, neoperativno lečenje treba razmotriti samo u odabranim okruženjima gde postoji:

trenutna dostupnost obučenih hirurga,
odgovarajuća operaciona sala i kontinuirano nadgledanje bolesnika (u najboljem slučaju u jedinici intenzivne nege ili odeljenju hitne pomoći)
mogućnost angiografije,
mogućnost angioembolizacije,
dostupnost krvi i krvnim proizvodima,
sistem za brzi transfer takvih pacijenata u ustanove višeg nivoa nege.

Kompjuterska tomografija sa intravenskim kontrastom uvek se mora obavljati kada se razmatra neoperativni tretman.^[10]

Angiografija/angioembolizacija se može smatrati intervencijom prve linije kod hemodinamski stabilnih pacijenata sa arterijskim rumenilom na CT. Kod hemodinamski stabilne dece prisustvo kontrastnog rumenila na CT nije apsolutna indikacija za angiografiju/angioembolizaciju.

Serijska klinička ispitivanja (fizički pregledi i laboratorijska ispitivanja) moraju se obaviti da bi se otkrila promena kliničkog statusa tokom neoperativnog lečenja.

Neoperativno lečenje treba pokušati kod postavljanja istovremenih trauma glave i / ili povrede kičmene moždine pouzdanim kliničkim pregledom, osim ako pacijent ne može da postigne specifične hemodinamičke ciljeve neurotraume ili da je nestabilnost posledica intraabdominalnog krvarenja.

Prijem u jedinicu intenzivne nege kod izolovane povrede jetre može biti potreban samo za umerene i teške lezije.

U odabranim slučajevima, gde se sumnja na intraabdominalnu povredu u danima posle početne traume, intervalno laparoskopsko istraživanje može se smatrati produženjem neoperativnim lečenjem i stručnim planiranjem lečenja pacijenta u strategiji intenzivnog lečenja.

U okruženjima sa malim resursima, neoperativno lečenje može se razmotriti kod hemodinamski stabilnih pacijenata koji nemaju dokaze o povezanim povredama i negativne nalaze prilikom serijskih fizičkih pregleda, snimanja i krvnih analiza.

Operativno lečenje

Hemodinamski nestabilni i neodgovarajući pacijenti trebalo bi da se operišu.

Primarna hirurška intervencija treba da bude sprovedena u što kraćem roku uz kontrolu krvarenja i curenja žuči i primenu mera reanimacije koje su u skladu sa kontrolom oštećenja.

Glavne jetrene resekcije treba u početku izbegavati i razmatrati ih tek u sledećim operacijama, na način resekcije u obliku debridmena, a u slučajevima velikih površina devitalizovanog tkiva jetre, koji rade iskusni hirurzi.

Angioembolizacija je korisno sredstvo u slučaju trajnih arterijskih krvarenja nakon nehemostatskih postupaka ili kontrole oštećenja.

Resuscitativna endovaskularna balon okluzija aorte (REBOA) može se koristiti kod hemodinamski nestabilnih pacijenata kao most ka drugim, definitivnijim postupcima za kontrolu hemoragije.

Kratkoročno i dugoročno lečenje

Intrahepatički apscesi se mogu uspešno lečiti perkutanom drenažom.

Odloženo krvarenje bez teškog hemodinamičkog kompromisa može se isprva lečiti angiografijom ili angioembolizacijom.

Pseudoaneurizme jetrenih arterija treba lečiti angiografijom ili angioembolizacijom da bi se sprečila ruptura.

Simptomatske ili zaražene bilome treba rešavati perkutanom drenažom.

Kombinacija perkutane drenaže i endoskopskih tehnika može se razmotriti kod lečenja posttraumatskih bilijarnih komplikacijahkoje nisu podložne samo perkutanom lečenju.

Lavaža/drenaža i endoskopsko stentiranje mogu se smatrati prvim pristupom kod kasnije posttraumatske bilijarne fistule bez ikakvih drugih indikacija za laparotomiju.

Laparoskopija kao početni pristup treba razmotriti u slučajevima odloženog hirurškog zahvata kako bi se minimizirala invazivnost hirurške intervencije i omogućilo prilagođavanje postupka leziji.

Napomene

^ Na primer, ne treba ih koristiti da bi se primenjivala određena metode lečenja, jer koja metoda će se primeniti treba da se konačno utvrdi nakon uzimanja u obzir uslova u odgovarajućoj medicinskoj ustanovi (nivo osoblja, iskustva, oprema itd.), i naravno karakteristika svakog pojedinog pacijenta

Vidi još

Izvori

^ Guidelines for Operative and Nonoperative Management of Liver Trauma (WSES, 2020) - Medscape - 29. 5. 2020. Pristupljeno: 2. 6. 2020
^ Boese CK, Hackl M, Müller LP, Ruchholtz S, Frink M, Lechler P. Nonoperative management of blunt hepatic trauma: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(4):654–60.
^ Kozar RA, Moore FA, Moore EE, West M, Cocanour CS, Davis J, Biffl WL, McIntyre RC. Western Trauma Association critical decisions in trauma: nonoperative management of adult blunt hepatic trauma. J Trauma. 2009;67(6):1144–8 discussion 1148-9.
^ Brillantino A, Iacobellis F, Festa P, Mottola A, Acampora C, Corvino F, Del Giudice S, Lanza M, Armellino M, Niola R, Romano L, Castriconi M, De Palma M, Noschese G. Non-operative management of blunt liver trauma: safety, efficacy and complications of a standardized treatment protocol. Bull Emerg trauma. 2019;7(1):49–54.
^ David Richardson J, Franklin GA, Lukan JK, Carrillo EH, Spain DA, Miller FB, Wilson MA, Polk HC, Flint LM. Evolution in the management of hepatic trauma: a 25-year perspective. Ann Surg. 2000;232(3):324–30.
^ Badger SA, Barclay R, Campbell P, Mole DJ, Diamond T. Management of liver trauma. World J Surg. 2009;33(12):2522–37.
^ Morrison JJ, Bramley KE, Rizzo AG. Liver trauma--operative management. J R Army Med Corps. 2011;157(2):136–44.
^ Peitzman AB, Richardson JD. Surgical treatment of injuries to the solid abdominal organs: a 50-year perspective from the Journal of Trauma. J Trauma. 2010;69(5):1011–21.
^ Coccolini, F., Coimbra, R., Ordonez, C. et al. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg 15, 24 (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7
^ Fodor M, Primavesi F, Morell-Hofert D, Haselbacher M, Braunwarth E, Cardini B, Gassner E, Öfner D, Stättner S. Non-operative management of blunt hepatic and splenic injuries-practical aspects and value of radiological scoring systems. Eur Surg. 2018;50(6):285–98.

Spoljašnje veze

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).

[9] Na primer, ne treba ih koristiti da bi se primenjivala određena metode lečenja, jer koja metoda će se primeniti treba da se konačno utvrdi nakon uzimanja u obzir uslova u odgovarajućoj medicinskoj ustanovi (nivo osoblja, iskustva, oprema itd.), i naravno karakteristika svakog pojedinog pacijenta

[WSES,_2020-1] Guidelines for Operative and Nonoperative Management of Liver Trauma (WSES, 2020) - Medscape - 29. 5. 2020. Pristupljeno: 2. 6. 2020

[2] Boese CK, Hackl M, Müller LP, Ruchholtz S, Frink M, Lechler P. Nonoperative management of blunt hepatic trauma: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(4):654–60.

[3] Kozar RA, Moore FA, Moore EE, West M, Cocanour CS, Davis J, Biffl WL, McIntyre RC. Western Trauma Association critical decisions in trauma: nonoperative management of adult blunt hepatic trauma. J Trauma. 2009;67(6):1144–8 discussion 1148-9.

[4] Brillantino A, Iacobellis F, Festa P, Mottola A, Acampora C, Corvino F, Del Giudice S, Lanza M, Armellino M, Niola R, Romano L, Castriconi M, De Palma M, Noschese G. Non-operative management of blunt liver trauma: safety, efficacy and complications of a standardized treatment protocol. Bull Emerg trauma. 2019;7(1):49–54.

[5] David Richardson J, Franklin GA, Lukan JK, Carrillo EH, Spain DA, Miller FB, Wilson MA, Polk HC, Flint LM. Evolution in the management of hepatic trauma: a 25-year perspective. Ann Surg. 2000;232(3):324–30.

[6] Badger SA, Barclay R, Campbell P, Mole DJ, Diamond T. Management of liver trauma. World J Surg. 2009;33(12):2522–37.

[7] Morrison JJ, Bramley KE, Rizzo AG. Liver trauma--operative management. J R Army Med Corps. 2011;157(2):136–44.

[8] Peitzman AB, Richardson JD. Surgical treatment of injuries to the solid abdominal organs: a 50-year perspective from the Journal of Trauma. J Trauma. 2010;69(5):1011–21.

[10] Coccolini, F., Coimbra, R., Ordonez, C. et al. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg 15, 24 (2020). https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7

[11] Fodor M, Primavesi F, Morell-Hofert D, Haselbacher M, Braunwarth E, Cardini B, Gassner E, Öfner D, Stättner S. Non-operative management of blunt hepatic and splenic injuries-practical aspects and value of radiological scoring systems. Eur Surg. 2018;50(6):285–98.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[a]

[9]

[10]