Стеноза аортног залистка

Класификација	D ICD-10: I35.0, I06.0, Q23.0; ICD-9-CM: 395.0, 396.0, 746.3; MeSH: D001024; DiseasesDB: 844;
Спољашњи ресурси	MedlinePlus: 000178; eMedicine: med/157; Patient UK: Стеноза аортног залистка;

Стеноза аортног залистка
Стеноза аортног залистка
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалност	Кардиохирургија
МКБ-10	I35.0, I06.0, Q23.0
МКБ-9-CM	395.0, 396.0, 746.3
DiseasesDB	844
MedlinePlus	000178
eMedicine	med/157
Patient UK	Стеноза аортног залистка
	[уреди на Википодацима]

Стеноза аортног залистка, аортна стеноза, стеноза аортне валвуле (акроним АС) представља опструкцију тока крви преко аортног залиска приликом истискивања крви из леве коморе. Најчешће се јавља како код одраслих тако и код деце, изоловано или у комбинацији са оштећењем других залистака.^[1] Код ове врсте стенозе основни је проблем нарушена функција срца, пре свега леве коморе (како њена систолна, тако и дијастолна функција). Због нарушене хемодинамике срца код болесника са овом болешћу умногоме зависи њен даљи ток, али и прогноза и судбина ових болесника.

У клиничком току аортне стенозе присутан је више година, или асимптоматским периодом. Тегобе се обично јављају у случају критичне стенозе, када површина аортног залиска падне испод 0,75 cm² (или 0,4 cm²/m²).

Аортни залистак

Улога срчаних залистака састоји се у обезбеђивању једносмерног протока крви у срцу и према осталим органима у читавом телу. Лево артеријско ушће срца са аортним залистком (лат. valva aorte) је отвор преко кога лева комора комуницира са аортом, и омогућава кисеоником обогаћеној крви да из леве коморе уђе, у највећи крвни суд у телу, аорту.

Састоји се од три полумесачаста листића, која се означавају (LCC, RCC, NCC).^[2]

Етиопатогенеза

Најчешћи узроци обољења срчаних залистака су: атеросклероза, реуматска болест срца и инфекција (бактеријски ендокардитис). Сужење (стеноза), настаје као последица задебљања, таложења калцијума, тако да залистак постаје нееластичан, тврд слабо покретан. У том случају залистак не може да пропусти довољну количину крви коју срчани мишић покушава да истисне у аорту. Код проширења инсуфицијенције) залиска, због недовољног затварања отвора, долази до пропуштања крви у смеру супротном од потребног (инсуфицијенција залиска). Обе промене на залисцима доводе до великог оптерећења срчаног мишића који покушава да успостави нормалну циркулацију у телу. Временом срце попушта, све више, што захтева оперативну интервенцију или замену залистка вештачким.

Према тренутним сазнањима, транскатетерска имплантација аортног залиска представља чврсту и добру алтернативу за замену аортног залиска код великог дела особа са значајно повећаним хируршким ризиком замене аортног залиска због тешке, симптоматске аортне стенозе.

Облици аортне стенозе

Према пореклу може бити урођена и стечена.

Урођена аортна стеноза

Урођена аортна стеноза може бити последица присуства:

само једног листића на аортном залиску - уникуспидна валвула,
два листића - бикуспидна валвула,
три листића који су деформисани
четири листића -квадрикуспидна валвула.

Стечена аортна стеноза

Стечена аортна стеноза јавља се најчесће код реуматске грознице или дегенеративних промена на аортном залиску.

Због продужетка људског века и смањене учесталости реуматске грознице аортна стеноза све чешће је проузрокована дегенеративним процесом. Око 88% свих изолованих симптоматских стеноза, последица је дегенеративних промена код болесника просечне старости 61 годину, док је 85% свих болесника старије од 50 година живота.^[3]

Диференцијална дијагноза

Диференцијално дијагностички у обзир долазе стања која узрокују систеолични ејекцијски шум са или без опструкције изласка крви из леве коморе.

У ову групу болести спадају:1

склероза аорте, која је почетна дегенеративна промена узрокована калцификацијама залистака, али без значајне опструкције леве коморе која се још није развила.
субвалвуларна аортна стеноза, која настаје као резултат структурних промена миокарда и митралне валвуле и понекад може бити присутна заједно са аортном стенозом
суправалвуларна аортна стеноза, Најчешће је присутна суправавалуларна аортна стеноза као део Вилијамовог синдрома и код хомозигота са наследном породичном хиперхолестеролемијом.^[4]

Срчана инсуфицијенција, бол у грудима, синкопа и пресинкопа су симптоми који се могу јавити код других кардиоваскуларних болести. Кардиомиопатија долази у обзир код срчане инсуфицијенције и болова у грудима код коронарне артеријске болести. Горе наведено треба узети у обзир код пацијената са умереном стенозом аорте.^[4]

Ехокардиографија је брза и поуздана дијагностичка метода за разликовање ових стања.^[5]

Терапија

Медикаментна терапија

Ова врста терапије је се симптоматски и примењује уз посебан опрез (због ризика од хипотензије):^[6]

Дигиталис не треба користити јер изазива коморске аритмије, осим у случајевима дилатације леве коморе и смањења ејектилне фазе.
Диуретици се користе само изузетно, јер изазивају хиповолемију, и смањују минутни волумен срца, што може довести до ортостатске хипотензије.
Нитрати се, такође, користе уз опрез, због опасности од ортостатске хипотензије и синкопе.
Бета-блокатори су контраиндиковани, јер смањују контрактилност и доводе до срчане слабости.

У случају појаве апсолутне аритмије постоји опасност од озбиљне хипотензије и пада ударног волумена због недостатка преткоморске контракције, па се због брзог коморског ритма може јавити исхемија миокарда и ангине пекторис. Зато треба покушати конверзију у синусни ритам, као и спречити појаву апсолутне аритмије код честих суправентрикулних екстрасистола

Оперативно лечење

Код одраслих особа са калцификантном аортном стенозорн замена залиска је терапија избора. Операција се ради код болесника са врло озбиљном стенозом (површина аортног залистка испод 0,75 cm² (или 0,4 cm²/ m²), поготово ако имају симптоме: ангине пекторис, синкопуили срчану слабост.^[7]

Такође, оперативном захвату подлежу и асимптоматски болесници са озбиљном дисфункцијом леве коморе и прогресивном кардиомегалијом.^[8] Ако је аортна стеноза удружена са коронамом артеријском болешћу, треба у исто време заменити залистак и направити реваскуларизацију миокарда.^[9]

Бикуспидални аортни залистак са тешком регургитацијом, пре операције

Исти залистак након опративног захвата

Врсте вештачких залистака (валвула)

Данас постоји велики избор вештачких, механичких и биолошких срачаних залистака.

Механичке валвуле

Механичке валвуле новије генерације израђене су од пиролитичког карбона, материјала који је издрзљив и дуговечан. Састоји се од прстена и два листића који се, у одговарајућим фазама рада срца, отварају и затварају и тако обезбеђују нормалан проток крви.

На њихов рад не утичу рендгенско зрачење, мобилни телефони, као ни магнетно поље стандардних апарата. После уградње механичких валвула потребна је стална антикоагулантна заштита.

Биолошке валвуле

Биолошке валвуле израђене су од билошког материјала, животињског (свињског или говеђег) или хуманог порекла, који је уграђен је у протезу од металне мрежице (слично коронарном стента, али знатно већу). Ткиво од кога је произведен скројено је тако да у потпуности опонаша функцију нормалног тролисног људског залиска. Ови залистци се лако уграђују.

Њихов главни недостатак је ограничено време трајања, јер након 7-10 година долази до дегенеративних промена на њиховим листићима, па се намеће потреба за новим оперативним захватом. Њихова предност је та што не захтевају сталну антикоагулантну заштиту.

Транскатетерска имплантација аортног залистка

Транскатетерска имплантација аортног залистка нова је метода код које се биолошка аортна протеза помоћу катетера имплантира на место стенотичног залиска. Од 2002. године, када је поступак по први пута изведен, у Западној Европи расте број захвата за ову врсту интервенције, тако да се процењује да је до сада имплантирано више од 30.000 залистака.

Транскатетерска имплантација аортног залиска индикована је код болесника са тешком, симптоматском аортном стенозом, и угроженом животном прогнозом, који због високог оперативног ризика није погодан за класичну, хируршку замену залиска. Типичан болесник за ову интервенцију је старија особа са једном или више пратећих болести или стања који значајно подижу ризик хируршке замене (чија је процењена статистичка смртност захвата већа од 15-20 посто).

Компликације

Како болест напредује, постоји могућност озбиљног, па чак и фаталног развоја компликација.

Учесталост изненадне срчане смрти код пацијената са тешким асимптоматски АС је 1%, а симптоматски 8% до 34% годишње.(9)

Сви пацијенти са АС имају ризик од развоја преткоморске фибрилације, а ризик се повећава ако постоји систолна дисфункција леве коморе

Пацијенти са БАВ имају повећан ризик од развоја ендокардитиса.^[4]

Пацијенти са АС имају повећану осетљивост на хроничне гастроинтестиналне болести са крварењем и крварења у кожи и слузокожама. Heyde синдром означава комбинацију хроничног гастроинтестинално крварење и калцифицирајуће АС. Сматра се да је ово последица Вилебрандовог синдрома где пролази мултимерни вон Вилебрандов фактор кроз сужени аортни залистак, цепа се на мање протеине који затим реагују са тромбоцитима и изазивају повећан клиренс тромбоцита.

Емболијска стања узрокована калцификујућим емболомусом могућа су код око две трећине пацијената са тешким АС. Око 50% ових пацијената има суседну коронарну артеријску болест, док други пацијенти имају бол у грудима због хипертрофије леве коморе.

Око 5% пацијената са акутним коронарним синдромом има већ постојећу болест срчаних залистака. Међу њима једна трећина пацијената има умерену до тешку АС.^[10]

Преваленција суседне коронарне артеријске болести расте са годинама и степеном дегенеративних промена аортног залистка.^[11] Паралелна коронарна артеријска болест повећава ризик од развоја инфаркта миокарда. Перкутане коронарне интервенције и бајпас операције такође су се показале чешћима код ових пацијената.^[4]

Плућна хипертензија је компликација тешког облика АС са лошим исходом.^[4]

Прогноза

Прогноза код асимптоматских болесника врло је лоша: 52% умире током првих 5 година, а 90% током 10 година. У случајевима са стеченом аортном стенозом смрт наступа у просеку у 63. години живота. Пацијенти са ангином пекторис живе у просеку 5 година, са синкопом три године, а са срчаном слабошћу 1,5 - 2 године. Смрт наступа из три разлога:

Изненадна смрт, наступа најчешће код асимптоматских болесника, јер болести обично претходи појава симптома, пре свега ангине.
Срчана слабост.
Субакутни бактеријски ендокардитис.

Изненадна смрт код симптоматских пацијената са аортном стенозом јавља се у 15-20% случајева и најчешће је последица исхемије миокарда или аритмије.

Код асимптоматских болесника изненадна смрт јавља се у 3-5% случајева.^[12]

Извори

^ Braunwald E. Aortic stenosis. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia: WB Sounders; 1998. 1035-1043.
^ Sliver, M. A.; Roberts, W. C. (1985). „Detailed anatomy of the normally functioning aortic valve in hearts of normal and increased weight.”. American Journal of Cardiology. 55: 454—61. .
^ Lombard, J. T.; Selzer, A. (1987). „Valvular aortic stenosis. A clinical and hemodynamic profile of patients.”. Ann Intern Med. 106 (2): 292—8. .
^ ^а ^б ^в ^г ^д Catherine, M Otto,. „Clinical manifestations and diagnosis of aortic stenosis in adults”. www.uptodate.com. Приступљено 2022-01-20.
^ Čikeš I, Miličić D. Bolesti srčanih zalistaka. U: Vrhovac B, Francetić I, Jakšić B, Labar B, Vucelić B, ur. Interna medicina. 3.izd. Zagreb: Naklada Ljevak; 2003. Str. 508-533
^ Eveborn GW, Schirmer H, Heggelund G, Lunde P, Rasmussen K. The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. the Tromsø study. Heart [Internet]. 2013 [pristupljeno 10.05.2017.]. 99 (6): 396–400
^ Routledge, H. C.; Townend, J. N. (2001). „ACE inhibitors in aortic stenosis: dangerous medicine or golden opportunity?”. J Hum Hypertens. 15 (10): 659—67. .
^ Novaro, G. M.; Tiong IY; Pearce GL; Lauer MS; Sprecher DL, Griffin BP (2001). „Effect of hidroxymethylglutaryl coenzime a reductase inhibitors on the progresion of calcific aortic stenosis”. Circulation. 104 (18): 2205—9. .
^ Schäfers HJ; et al. (јун 2008). „Bicuspidization of the unicuspid aortic valve: a new reconstructive approach.”. Ann Thorac Surg. 85 (6): 2012—8. .
^ Otto М, Catherine. „Medical management of asymptomatic aortic stenosis in adults”. www.uptodate.com. Приступљено 2022-01-20.
^ Paradis, J. M.; Fried J; Nazif T; Kirtane A; Harjai K, Khalique O; et al. (2014). „Aortic stenosis and coronary artery disease: What do we know?What don’t we know? A comprehensive review of the literature with proposed treatment algorithms”. European Heart Journal. 35 (31): 2069—82. .
^ Lund 0, Flo C. Jensen F, Emmertsen K, Nielsen IT, Rasmussen BS. „Left ventricular systolic and diastolic function in aortic stenosis. Prognostic value after valve replacement and underlying mechanisms”. European Heart Journal. 18 (12): 1977—87. 1997. .

Литература

Sheikh, K. H.; Davidson CJ; Honan MB; Skelton TN,Kisslo KB, Bashare TM (1990). „Changes in left venticular diastolicperformance after aortic balloon valvuloplasty:acute and late effects”. Journal of the American College of Cardiology. 16 (4): 795—803.
Harpole, D. H.; Jones, R. H. (1990). „Serial assessment of ventricularperformance after valve replacement for aortic stenosis.”. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 99 (4): 645—50.
Jin, X. Y.; Pepper JR; Brecker SJ; Carey JA; Gibson DG (1994). „Early changes in left ventricular function after valvereplacement for isolated valve stenosis”. American Journal of Cardiology. 74 (11): 1142—6.
Kvidal P, Bergstrom R, Horte LG, Stahle E (2000). „Observedand relative survival after aortic valve replacement.”. JAm Coll Cardiol. 35 (3): 747—56.
Connoly HM, Oh JK, Orszulak TA. Osborn SL, RogerVL, Hodge DO, et al. Aortic valve replacement for aorticstenosis with severe left ventricular dysfunction. Prognostic indicators. Circulation 1997; 95(10):: 2395-400.
Connolly, H. M.; Oh JK; Schaff HV; Roger VL; OsbornSL, Hodge DO; et al. (2000). „Severe aortic stenosis with lowtransvalvular gradient and severe left ventricular dysfunction:result of aortic valve replacement in 52 patients.”. Circulation. 101 (16): 1940—6.
Mullany, C. J. (2000). „Aortic valve surgery in elderly”. CardiolRev. 8 (6): 333—9. .

Спољашње везе

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).

[1] Braunwald E. Aortic stenosis. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia: WB Sounders; 1998. 1035-1043.

[2] Sliver, M. A.; Roberts, W. C. (1985). „Detailed anatomy of the normally functioning aortic valve in hearts of normal and increased weight.”. American Journal of Cardiology. 55: 454—61. .

[3] Lombard, J. T.; Selzer, A. (1987). „Valvular aortic stenosis. A clinical and hemodynamic profile of patients.”. Ann Intern Med. 106 (2): 292—8. .

[:0-4] а ^б ^в ^г ^д Catherine, M Otto,. „Clinical manifestations and diagnosis of aortic stenosis in adults”. www.uptodate.com. Приступљено 2022-01-20.

[5] Čikeš I, Miličić D. Bolesti srčanih zalistaka. U: Vrhovac B, Francetić I, Jakšić B, Labar B, Vucelić B, ur. Interna medicina. 3.izd. Zagreb: Naklada Ljevak; 2003. Str. 508-533

[6] Eveborn GW, Schirmer H, Heggelund G, Lunde P, Rasmussen K. The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. the Tromsø study. Heart [Internet]. 2013 [pristupljeno 10.05.2017.]. 99 (6): 396–400

[7] Routledge, H. C.; Townend, J. N. (2001). „ACE inhibitors in aortic stenosis: dangerous medicine or golden opportunity?”. J Hum Hypertens. 15 (10): 659—67. .

[8] Novaro, G. M.; Tiong IY; Pearce GL; Lauer MS; Sprecher DL, Griffin BP (2001). „Effect of hidroxymethylglutaryl coenzime a reductase inhibitors on the progresion of calcific aortic stenosis”. Circulation. 104 (18): 2205—9. .

[9] Schäfers HJ; et al. (јун 2008). „Bicuspidization of the unicuspid aortic valve: a new reconstructive approach.”. Ann Thorac Surg. 85 (6): 2012—8. .

[10] Otto М, Catherine. „Medical management of asymptomatic aortic stenosis in adults”. www.uptodate.com. Приступљено 2022-01-20.

[11] Paradis, J. M.; Fried J; Nazif T; Kirtane A; Harjai K, Khalique O; et al. (2014). „Aortic stenosis and coronary artery disease: What do we know?What don’t we know? A comprehensive review of the literature with proposed treatment algorithms”. European Heart Journal. 35 (31): 2069—82. .

[12] Lund 0, Flo C. Jensen F, Emmertsen K, Nielsen IT, Rasmussen BS. „Left ventricular systolic and diastolic function in aortic stenosis. Prognostic value after valve replacement and underlying mechanisms”. European Heart Journal. 18 (12): 1977—87. 1997. .

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]