Trovanje blokatorima kalcijumskih kanala

Trovanje blokatorima kalcijumskih kanala jedna je od neželjenih reakcija koja može nastati tokom upotrebe lekova iz grupe blokatora kalcijumskih kanala koji se svrstavaju u grupu najpotentnijih lekova koji mogu da izazovu trovanje kada se u organizam unesu u dozi koja je iznad maksimalne preporučene doze.^[1]

Opšte informacije

Beta blokatori su grupa lekova koja se danas u kliničkoj praksi naširoko koristi sa različitim indikacijama. Prema podacima Američke asocijacije Centara za kontrolu trovanja, trovanje kardiovaskularnim lekovima čini oko 20% fatalnih trovanja. Od 2006. godine pa na dalje u SAD-u mortalitet od trovanja beta blokatorima je skoro 2%. Iako trovanja beta blokatorima, u odnosu na druge kardiovaskularne i psihotropne lekove, nisu tako česta, ipak se navode kao značajan uzročnik smrtnih ishoda na godišnjem nivou. Posmatrajući period od 2006. godine pa nadalje, godišnje se prijavljuje 54-70 slučajeva trovanja teškog stepena sa oko 3-6 smrtnih ishoda.

Klinička slika

Simptomi i znaci koji se javljaju nakon predoziranja blokatorima kalcijumskih kanala su:^[2]

mučnina,
povraćanje,
zbunjenost,
bradikardija,
hipotenzija,
totalni srčanosudovni kolaps (kod trovanja preparatima sa produženim oslobađanjem).^[1]^[3]

Klinička procena predoziranja

Prema preporukama Američke asocijacije centara za kontrolu trovanja (AAPCC) u donjoj tabeli prikazane su preporuka za intrahospitalnu evaluaciju pacijenata koji su uneli dozu blokatora kalcijumskih kanala koja je iznad maksimalne preporučene doze leka.

Preporuke za bolničku procenu predoziranja blokatora kalcijumskih kanala zasnovane ne vrsti leka i unetoj dozi.^[2]
Naziv leka	Doza za odrasle	Doza za decu
Amlodipin	>10 mg	>0,3 mg/kg
Diltiazem	>120 mg formulacija sa trenutnim oslobađanjem, >360 mg formulacija sa produženim oslobađanjem	>1 mg/kg
Felodipin	>10 mg	>0,3 mg/kg
Izradipin	>20 mg	>0,1 mg/kg
Nikardipin	>40 mg formulacija sa trenutnim oslobađanjem, >60 mg formulacija sa produženim oslobađanjem	>1,25 mg/kg
Nifedipin	>30 mg formulacija sa trenutnim oslobađanjem, >120 mg formulacija sa produženim oslobađanjem	Svaka doza
Nimodipin	>60 mg	Svaka doza
Nizoldipin	>30 mg	Svaka doza
Verapamil	>120 mg formulacija sa trenutnim oslobađanjem, >60 mg formulacija sa produženim oslobađanjem	>2,5 mg

Terapija

Osnovna medicinska nega

Osnovna medicinska nega koja je prvi i najvažniji korak u tretiranju toksičnosti izazvane upotrebom blokatora kalcijumskih kanala, obuhvata:

1. Kardiorespiratornu stabilizaciju pacijenta - obezbjeđenje disajnog puta, normalizaciju disanja i očuvanje adekvatne cirkulacije.^[4]

2. Korekciju acido-baznih poremećaja i disbalansa elektrolita. Ova korekcija je važna za optimizaciju srčane funkcije.^[1]

3. Gastointestinalnu dekontaminaciju kao jedan od bitnih postupaka prilikom trovanja, koju bi obavezno trebalo razmotriti kod primene preparata sa produženim oslobađanjem.^[3] Orogastrična lavaža se preporučuje kod pacijenata kod kojih se još nisu ispoljili efekti unetog leka (hipotenzija, bradikardija, epileptični napadi) i kada je poznato vreme ingestiranog beta blokatora tako da je on još prisutan u želucu.^[4] Praktično to znači da se lavaža želuca primjenjuje u roku od sat vremena od ingestije, potencijalno smrtne doze leka. Aktivni ugalj se preporučuje samostalno kod pacijenata sa blažim simptomima kao što su hidrosolubilni beta blokatori čiji se efekti ispoljavaju nakon jednog sata od ingestije. Forsirana laksacija primenom polietilen glikola može se primeniti kod onih beta blokatora koji imaju produženo dejstvo.^[4]

Specifična terapija

Specifični agensi koji se koriste za tretman trovanja blokatorima kalcijumskih kanala su:^[2]

Fiziološki rastvor ili Ringerov rastvor. Primena izotoničnih ili hipertoničnih rastvora spada u nespecifičnu detoksikacionu terapiju u cilju poboljšanja hipotenzije.^[4]
Vazopresori - se primenjuju kod pacijenata da bi poboljšali tkivnu perfuziju ako volumenski ekspanderi (fiziološki rastvor ili Ringerov rastvor) ne podignu krvni pritisak i poboljšavaju kontraktilnost miokarda do željenog nivoa. Vazopresori (npr dopamin, epinefrin) mogu stimulisati kontraktilnost i izazvati vazokonstrikciju, što povećava krvni pritisak i minutni volumen.^[4] Dopamin u malim dozama stimuliše D1 receptore u CNS, ali u krvnim sudovima bubrega. U velikim dozama stimuliše beta receptore u srcu delujući pozitivno inotropno, što dovodi do rasta sistolnog i pulsnog pritiska, međutim dejstvom na alfa receptore, povećava perifernu vaskularnu rezistencu bez popravljanja kontaktilnosti što može dovesti do akutnog popuštanja srca.^[4]
Glukagon - koji stimuliše ulazak kalcijuma u ćelije daje se kao inicijalna intravenska bolus doza od 5—10 mg. Ako se ne ispolje pozitivni klinički efekti od inicijalne doze, nastavlja se sa infuzijom glukagona od 5—10 mg/h^[5]^[3] Glukagon ima pozitivno inotropno i hronotropno dejstvo. Povećanjem koncentracije cAMP-a poboljšavaju se: kontraktilnost, srčana frekvenca, krvni pritisak, kardijalni indeks, atrioventrikularno provođenje, bradisritmije, bradikardija.^[4] Nakon 45 minuta od primene glukagona dolazi do iscrpljivanja glikogenskih depoa u jetri i njegovo dejstvo tada počinje da slabi. Kod pacijenata često dolazi do pojave tahifilaksije pa je potrebno povećati dozu. Neželjeni efekti su pojava mučnine, povraćanja, kada je povećana mogućnost aspiracije i hiperglikemija i blaga hipokalcemija.^[4]
Soli kalcijuma (kalcijum glukonat, kalcijum hlorid) primenjuju se intravenski kod pacijenata sa hipotenzijom i ozbiljnim aritmijama. Davanjem visoke doze kalcijuma teoretski se stvara dovoljno veliki koncentracioni gradijent kojim se delimično prevazilazi blokada kalcijumskih kanala i nivo kalcijuma koji ulazi u ćeliju. Kalcijum se obično koristi kao kalcijum hlorid (npr 1 gr kao 10% intravenski rastvor) i kalcijum glukonat (do tri bolus doze intravenski).^[5]^[3].
Insulin bi trebalo primeniti u dozi 10-100 i.j. intravenski sa rastvorom 50% dekstroze u obliku intravenske infuzije. Kako se toksičnost izazvana blokatorima kalcijumskih kanala javlja nakon hiperglikemije, u kojoj blokada kalcijumskih kanala inhibira oslobađanje insulina. Izuzetno, nekim pacijentima koji su primili ovu terapiju, potrebno je još dodatne dekstroze (50–100 mL/h 10% dekstroze u obliku iv infuzije).^[3]
Lipidna emulzija^[1]^[5] koriste se kao antidot u predoziranju liposolubilnim lekovima. Prvi mehanizam dejstva se ostvaruje kroz upijanje liposolubilnog lek i njegovog uklanjanjanja iz tkiva u kojima ostvaruje toksične efekte. Na taj način se smanjuje volumen distribucije leka. Drugi mehanizam je povećanje mitohondrijalnog energetskog metabolizma jer se masti obezbeđuju kao osnovni izvor za proizvodnju ATP-a u miokardu.^[4]
Kod pacijenata sa hipotenzijom i ozbiljnim aritmijama trebalo bi razmotriti ugradnju pejsmejkera ili intraaortne balon pumpe.^[3]

Vidi još

Blokatori kalcijumskih kanala

Izvori

^ ^a ^b ^v ^g Zane Horowitz Z, Tarabar A, Lund D. Calcium Channel Blocker Toxicity Treatment & Management. Electronic version. 2013. (http:emedicine.medscape.com/article/2184611-overview)
^ ^a ^b ^v Mirjana Đokić, Primena blokatora kalcijumskih kanala u terapiji kardiovaskularnih oboljenja Arh.farm. 2015;65: 191 – 213
^ ^a ^b ^v ^g ^d ^đ Merck Manual Professional Version. Merck&Co, Inc., Kenilworth, NJ, USA. Electronic version; 2015. (http://www.merckmanuals.com/professional)
^ ^а ^б ^в ^г ^д ^ђ ^е ^ж ^з Đuranović, Sandra (2023-03-04). „Akutna trovanja beta blokatorima i terapijske mjere liječenja - Medical CG” (на језику: бошњачки). Приступљено 2023-06-09.
^ ^а ^б ^в Zane Horowitz Z, Tarabar A, Lund D. Calcium Channel Blocker Toxicity Treatment & Management. Electronic version. 2013. (http:emedicine.medscape.com/article/2184611-treatment)

Литература

Stepanović-Petrović, R., Micov, A. (2011) Terapija ishemijske bolesti srca. u: Ugrešić N., Stepanović-Petrović R., Savić M. [ur.] Farmakoterapija za farmaceute, Beograd: Farmaceutski fakultet, 51-78
Stepanović-Petrović, R. (2011) Terapija srčanih aritmija. u: Ugrešić N., Stepanović-Petrović R., Savić M. [ur.] Farmakoterapija za farmaceute, Beograd: Farmaceutski fakultet, 103-28
Sugiura, T., Kondo, T., Kureishi-Bando, Y., Numaguchi, Y., Yoshida, O., Dohi, Y., Kimura, G., Ueda, R., Rabelink, T.J., Murohara, T. (2008) Nifedipine Improves Endothelial Function: Role of Endothelial Progenitor Cells. Hypertension, 52(3): 491-498
Takenaka, T., Ohno, Y., Suzuki, H. (2013) Clinical science of calcium channel blocker to inhibit hypertensive vascular injury. Current hypertension reviews, 9(3): 193-201
Tomić, M., Stepanović-Petrović, R. (2011) Terapija arterijske hipertenzije. u: Ugrešić N., Stepanović-Petrović R., Savić M. [ur.] Farmakoterapija za farmaceute, Beograd: Farmaceutski fakultet, 1-29
Varagić, V.M., Milošević, M.P., urednici (2007) Farmakologija. Beograd: Elit-Medica, 340-58; 21. izdanje
Zdravković, M., Marković, N. (2009) Bolesti periferne cirkulacije i principi terapije. u: Kažić T., Ostojić M. [ur.] Klinička kardiovaskularna farmakologija, Beograd: Integra, 453-94, V izdanje

Спољашње везе

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).

[:0-1] v ^g Zane Horowitz Z, Tarabar A, Lund D. Calcium Channel Blocker Toxicity Treatment & Management. Electronic version. 2013. (http:emedicine.medscape.com/article/2184611-overview)

[:3-2] v Mirjana Đokić, Primena blokatora kalcijumskih kanala u terapiji kardiovaskularnih oboljenja Arh.farm. 2015;65: 191 – 213

[:1-3] v ^g ^d ^đ Merck Manual Professional Version. Merck&Co, Inc., Kenilworth, NJ, USA. Electronic version; 2015. (http://www.merckmanuals.com/professional)

[:4-4] а ^б ^в ^г ^д ^ђ ^е ^ж ^з Đuranović, Sandra (2023-03-04). „Akutna trovanja beta blokatorima i terapijske mjere liječenja - Medical CG” (на језику: бошњачки). Приступљено 2023-06-09.

[:2-5] а ^б ^в Zane Horowitz Z, Tarabar A, Lund D. Calcium Channel Blocker Toxicity Treatment & Management. Electronic version. 2013. (http:emedicine.medscape.com/article/2184611-treatment)

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]